網膜下出血 治療
<% index %>
網膜下出血 治療の病態と緊急性（黄斑・視細胞）
網膜下出血（とくに黄斑下出血／黄斑下血腫）は、網膜あるいは網膜色素上皮（RPE）側に血液が貯留し、突然の視力低下を起こし得る病態です。
臨床的に重要なのは「血液が黄斑にいる時間」で、網膜外層（視細胞）障害が進むと、出血が吸収されても瘢痕化や構造破綻が残り視力回復が頭打ちになります。
黄斑下出血は、加齢黄斑変性や網膜細動脈瘤破裂など高齢者に多い原因が代表的で、抗凝固薬・抗血小板薬内服や高血圧が背景にある症例も少なくありません。
意外に見落とされやすい点として、同じ「黄斑出血」でも出血の層が異なると戦略が変わり、たとえば内境界膜下出血ではガスでの移動が期待しにくく、手術適応になり得ます。
網膜下出血 治療の診断：OCTでの層別と活動性評価
OCTは、出血が網膜表層（内境界膜下）か、網膜外層〜網膜下（subretinal）か、さらにPED（RPE下）の要素があるかを層別でき、治療の分岐点を作ります。
新生血管型加齢黄斑変性（nAMD）では、活動性評価はOCTでIRF/SRF/sub-RPE fluidや、出血・フィブリンを含むSHRMとして捉えるのが実臨床で中心になっています。
大量出血では蛍光造影でブロックが強くMNV全体像が不明瞭になることがあり、OCTAやOCT所見の読み替えが診断上の「逃げ道」になります。
医療者向けの実務ポイントとして、OCTは“撮れば終わり”ではなく、病変全体（中心窩のみでなく）をスキャンしてfluidやSHRMを拾い直す運用が推奨されています。
網膜下出血 治療の第一選択：抗VEGF（硝子体内注射）
MNVが背景にある網膜下出血では、抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択として位置づけられ、視力転帰を改善させてきた治療です。
日本の新生血管型AMD診療ガイドラインでも、抗VEGF薬硝子体内注射を第一選択とし、導入期（通常連続3回など）と維持期（treat-and-extend、固定投与、PRNなど）を区別して運用する考え方が整理されています。
出血を伴う症例でも「出血をどかす」処置だけでは再出血リスク（原因病変の再活性化）が残るため、原因治療として抗VEGFを組み合わせる設計が臨床的に重要です。
薬剤選択では、ブロルシズマブ投与後の眼内炎症（網膜血管炎・閉塞を含む）に注意が必要という記載があり、使うなら早期発見の体制込みで判断します。
網膜下出血 治療の手術：tPA・ガス・硝子体手術（血腫移動術/除去術）
黄斑下血腫では、発症早期なら黄斑から血腫を移動させることで視力改善が得られることがあり、硝子体内気体注入術または硝子体切除術が選択肢になります。
硝子体注射で行う血腫移動術は、SF6などの膨張性ガスで血腫を押し流す発想で、tPA（血液を溶解させる目的）や抗VEGFを併用する場合があります。
一方で、硝子体注射は注入量の制約があるため術後の厳格なうつ伏せがデメリットになり、うつ伏せ困難例（高齢・圧迫骨折など）では適応から外れやすい、という現場的な判断が必要です。
硝子体手術（PPV）で行う血腫除去術は、網膜下にtPAを注入できる点や、硝子体腔をより確実にガス置換できる点が利点で、体位制限が相対的に緩くなる側面があります。
合併症の説明では、ガス注入に伴う眼圧上昇による重篤イベント（例：網膜中心動脈閉塞）や、眼内炎・網膜剥離などを、頻度は低くても“説明必須”の項目として整理しておくと実務的に安全です。
網膜下出血 治療の独自視点：説明設計（体位・再発・長期管理）
検索上位の一般向け解説では「治療法の列挙」で止まりがちですが、医療従事者の現場では、術式選択より先に“患者が守れる体位”を評価しないと計画が破綻します（うつ伏せの可否が血腫移動術の成否に直結しやすい）。
また、黄斑下出血は治療後に再発し得て、原因（例：加齢黄斑変性の再活性化、網膜細動脈瘤の再破裂）によっては2回目がより重篤化し予後不良になり得るため、初回治療の時点で再受診トリガー（急な視力低下、視野欠損、赤いカーテン様など）を具体化して共有すると安全性が上がります。
新生血管型AMDの長期管理では、完治が難しく再発・僚眼発症・萎縮や瘢痕化の進行を見据え、患者負担と両眼の状況を踏まえて持続可能な管理法を一緒に選ぶ、という位置づけがガイドライン上も強調されています。
“意外な落とし穴”として、OCT上の囊胞様黄斑変性は治療で消えにくく、消えても視力が戻らないことがあるため、画像改善＝視力改善と短絡しない説明が、医療安全（期待値調整）の観点で効きます。
治療選択肢（抗VEGF、PDT、血腫移動術など）の位置づけと、黄斑下血腫・tPA併用の注意点がまとまっている（日本語・ガイドラインPDF）
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nvAMD.pdf
血腫移動術（SF6、tPA、抗VEGF）と硝子体手術の適応、術後体位、合併症の実務ポイントが具体的（日本語・臨床説明）
黄斑下出血の原因と手術治療｜茨城県水戸市の小沢眼科内科病院
全新正版现货 中国脑血管病临床管理指南 中国卒中学会缺血性脑出血蛛网膜下腔出血颅内静脉系统血栓标准康复实用医学书籍 人民卫生出版社