貧血フローチャートと診断アルゴリズムの基本
貧血フローチャートとヘモグロビン・MCVによる初期評価
貧血フローチャートの起点は、ヘモグロビン値と赤血球指数（特にMCV）による「貧血の有無」と「赤血球の大きさ」の確認です。
一般的に成人男性13g/dL未満、成人女性12g/dL未満を貧血とし、MCVで小球性・正球性・大球性に分類して次のステップに進みます。
フローチャート上では「まずCBCを確認し、MCV＜80～83 fLなら小球性、80～100 fLなら正球性、100 fL超なら大球性」といった大まかなカットオフで枝分かれさせると、現場での迷いを減らせます。
この段階で重要なのは「数値だけで終わらせず、症状やバイタルと合わせて緊急度を評価する」ことで、起立性低血圧や頻脈があれば、軽度の貧血でも急性出血や溶血を念頭に置く必要があります。
健康診断や外来で偶然見つかった軽度貧血でも、既往歴や月経状況、消化器症状、慢性疾患の有無などを初回採血時点から整理しておくと、その後のフローチャートがスムーズに進みます。
参考）https://www.city.fukuoka.med.or.jp/kensa/ensinbunri/enshin_42_x.pdf
貧血フローチャートと小球性貧血・鉄欠乏性貧血アルゴリズム
貧血フローチャートにおける小球性分岐では、第一に鉄欠乏性貧血を想定し、血清フェリチン、血清鉄、TIBC、トランスフェリン飽和度（TSAT）を組み合わせて診断します。
日本鉄バイオサイエンス学会では、鉄欠乏性貧血の診断基準として、貧血＋TIBC 360 μg/dL以上＋血清フェリチン12 ng/mL未満などを用いることが推奨されており、これをフローチャートの「鉄欠乏あり／なし」の分岐条件として明記しておくと便利です。
フローチャート上では「フェリチン低値でTSAT低値なら鉄欠乏性貧血」「フェリチン正常〜高値で炎症があれば慢性疾患に伴う貧血」を疑うなど、慢性炎症やCKDに伴う機能的鉄欠乏も視野に入れる必要があります。
MCVが小球性でありながら鉄欠乏性貧血の基準を満たさない場合には、サラセミアや鉄芽球性貧血など、比較的まれな疾患を示唆しうるとして、早めの血液内科紹介をフローチャートに組み込んでおくと見落とし予防に役立ちます。
参考）https://www.jslm.org/books/guideline/05_06/084.pdf
鉄欠乏性貧血に対するアルゴリズムでは、「鉄欠乏の原因検索」が実は最も重要であり、月経過多、消化管出血、ピロリ感染、胃切除歴、NSAIDs内服などを網羅的にチェックするチェックリストをフローチャートに付記しておくと、再発の防止にもつながります。
特に栄養性貧血の国際ガイドラインでは、鉄欠乏の原因評価における推奨検査や内視鏡のタイミングがガイドライン間で大きく異なることが報告されており、自院での運用方針をフローチャートに明文化して共有することが望まれます。
鉄欠乏性貧血の診断基準と検査の詳細（鉄欠乏アルゴリズムの根拠に使える専門的解説）
貧血フローチャートと正球性・大球性貧血、骨髄不全への分岐
貧血フローチャートで正球性貧血に分類された場合、まず出血や溶血、慢性疾患、腎性貧血を鑑別し、その後で再生不良性貧血や骨髄異形成症候群（MDS）などの骨髄不全症候群へと進む流れが一般的です。
網状赤血球数を組み込んだフローチャートにすると、「網赤球高値→溶血・出血」「網赤球低値→骨髄不全・造血低下」と視覚的に整理でき、日当直帯での判断にも役立ちます。
大球性貧血のフローチャートでは、「MCV 100～120 fL」を巨赤芽球性貧血の中核とし、ビタミンB12・葉酸の欠乏を第一に評価しつつ、甲状腺機能低下症や肝障害、薬剤性（抗がん薬、抗てんかん薬など）も併記しておくことが重要です。
参考）https://www.chiringi.or.jp/camt/wp-content/uploads/2014/10/23d133fdc40a22d62811f5fd5ef2592e1.pdf
MCV 120 fL未満の境界域では、肝機能や甲状腺機能、溶血マーカーを同時にチェックすることが推奨されており、この部分をフローチャート中に小さな注記として示すと、誤解釈を避けられます。
再生不良性貧血診療ガイドでは、ヘモグロビン10 g/dL未満、好中球1,500/μL未満、血小板5万/μL未満のうち2項目以上を満たし骨髄低形成を伴う場合に診断されるとされており、こうした基準をフローチャートの「血液内科緊急紹介」条件として追記しておくと、教育的にも有用です。
参考）https://zoketsushogaihan.umin.jp/file/2022/AA_final20230801.pdf
骨髄検査のタイミングは悩ましいポイントですが、「汎血球減少＋MCV正常〜軽度上昇＋網赤球低値」で、感染や薬剤中止でも改善しないケースは、迷わず早期に骨髄穿刺を検討する流れをアルゴリズムに明文化しておくと安全です。
再生不良性貧血診療ガイド（骨髄不全への分岐条件や診断基準を整理する際の参考）
貧血フローチャートと健康診断・日当直での実践的活用
貧血フローチャートは、健康診断で「要精査」となった症例の初期対応でも大きな威力を発揮し、Hb値、MCV、MCH、血小板数などを縦に並べて「紹介すべきか、自院でフォローできるか」を明確に線引きできます。
例えばHb 10 g/dL前後で症状ほぼなし、MCV低値、小球性貧血の場合には、まず鉄欠乏性貧血を疑い、フェリチンとTSAT、便潜血、月経歴をチェックするという流れをフローチャートに落とし込むことで、非専門医でも標準化された対応が可能になります。
日当直向け資料では、CBCの読み方と簡易フローチャートを1枚のPDFにまとめ、「Hb＜7 g/dLまたは循環動態不安定→輸血・緊急紹介」「汎血球減少→骨髄不全疑いで上級医コール」などのトリガーポイントを太字や色分けで示す工夫がされています。
また、「腎性貧血以外の鑑別を行ってからエリスロポエチン製剤投与を考える」というメッセージをフローチャート上に明記しておくことは、安易な薬物療法開始を抑制するうえでも重要です。
参考）Redirecting to https://www.ho.…
実務上の意外なポイントとして、医療者間でフローチャートのバージョンが統一されていないと、「どの値で紹介するのか」「どこまで検査してから専門医につなぐか」が人によって大きく異なり、患者の動線が複雑化することがあります。
そのため、院内のカンファレンスや医局会で「自施設版の貧血フローチャート」を合意形成し、電子カルテのテンプレートやオーダーセットと連動させることで、実際に現場で使われるアルゴリズムへと昇華させることができます。
健康診断で要精査となった貧血への対応スライド（実際のフローチャート構成や教育ツール作成の参考）
貧血フローチャートとバイアス・見落としを減らすための独自視点
貧血フローチャートは便利な一方で、「アルゴリズム通りに進めた結果、思い込みのバイアスを強化してしまう」という意外な落とし穴があり、特に「若年女性＝鉄欠乏」と即断してしまうと、重篤な基礎疾患を見逃すリスクがあります。
実際には、若年者の貧血の背後に自己免疫性胃炎、自己免疫疾患、セリアック病、炎症性腸疾患、遺伝性溶血性貧血などが潜んでいることもあり、フローチャートの各分岐に「鑑別の幅を保つためのリマインダー」を組み込むことが重要です。
独自の工夫として、各分岐ごとに「再評価のタイミング」を明文化することが挙げられます。
例えば以下のような形です。
- 初回診断から3か月後も鉄補充で改善しない場合は、原因再評価と専門医紹介を検討する。
- 慢性疾患に伴う貧血と判断した場合でも、急なHb低下や網赤球増加があれば溶血や出血の再検索を行う。
- 妊娠中の貧血では、母体だけでなく胎児への影響を考慮し、鉄補充の用量・期間をフローチャートに具体的に記載する。
さらに、国際的には栄養性貧血のアルゴリズムに大きなばらつきがあることが示されており、自施設の患者背景（高齢者が多い、IBDが多い、術後患者が多いなど）に合わせてローカライズすることが、画一的なガイドライン以上に臨床的な意味を持ちます。
こうした「施設特有の患者像」を踏まえたカスタマイズを、若手医師や多職種と共有することで、貧血フローチャートは単なる紙の図ではなく、チーム全体の臨床判断を支える“生きたアルゴリズム”として機能し始めます。