周術期ステロイドカバーガイドライン
周術期ステロイドカバーの基本概念と必要性
手術という身体への大きな侵襲により、健常人でも副腎からコルチゾールの分泌が急激に増加します。通常時の5～10倍、最大で100mgものコルチゾールが分泌され、身体の恒常性維持に重要な役割を果たします 。
しかし、長期間ステロイドを投与されている患者では、視床下部–下垂体-副腎皮質系（HPA軸）が抑制され、自身の副腎皮質機能が低下している状態にあります。このような患者が手術を受ける際に、適切なステロイド補充（ステロイドカバー）を行わなければ、急性副腎不全という生命に関わる重篤な合併症を引き起こす可能性があります 。
急性副腎不全の症状には以下があります。
周術期ステロイドカバーのガイドライン適応基準
日本内分泌学会の2015年指針では、以下の患者にステロイドカバーの適応があるとされています ：
明確な適応基準。
- 現在1週間以上ステロイドを投与されている患者
- 術前6か月以内に4週間以上のステロイド投与歴がある患者
- 術前6か月以内にコルチゾール1g以上または同等以上のステロイド投与を受けた患者
- アジソン病患者、両側副腎摘出術や下垂体摘出術の既往がある患者
- ACTH刺激試験で副腎機能低下が明らかな患者
投与量による基準。
プレドニゾロン換算で5mg以上を3週間以上投与している場合、HPA軸に抑制が生じるため、ステロイドカバーが必要と考えられています 。これは、この用量と期間により副腎皮質機能の抑制が生じやすいという臨床的な知見に基づいています。
診断確定のための検査。
術前に副腎機能評価が可能な場合は、迅速ACTH刺激試験を実施します。負荷後30分または60分のコルチゾール値が18μg/dL未満の場合は副腎不全症を疑い、ステロイドカバーの対象とします 。
参考）https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/103/4/103_878/_pdf
手術侵襲度別ステロイド投与プロトコル
2002年にCoursinらが報告した手術ストレスに応じたステロイドカバーの基準が、現在も広く採用されています 。日本内分泌学会の指針に基づく具体的な投与量は以下の通りです：
小手術（鼠径ヘルニア手術など）。
- ヒドロコルチゾン30～50mg/日
- メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム5mg
- 術当日のみ静脈内投与、翌日より維持量に戻す
中等度手術（開腹胆嚢摘出術、結腸半切除術など）。
- ヒドロコルチゾン50～75mg/日
- メチルプレドニゾロン10～15mg
- 術当日静脈内投与後、1～2日で漸減し維持量へ
大手術（心臓手術、膵頭十二指腸切除術、肝切除術など）。
- ヒドロコルチゾン100～150mg/日
- メチルプレドニゾロン20～30mg
- 術当日静脈内投与後、2～3日で漸減し維持量へ
これらの投与量は健常人のストレス時コルチゾール分泌量を参考に設定されており、過度な投与による副作用を避けながら急性副腎不全を予防することを目的としています 。
周術期ステロイドカバーにおけるACTH試験の意義
ACTH刺激試験は、周術期ステロイドカバーの適応決定において極めて重要な検査です。この検査により、副腎皮質の予備能力を客観的に評価し、ステロイドカバーの必要性を科学的に判断できます 。
参考）https://www.takanohara-ch.or.jp/wordpress/wp-content/uploads/2016/09/di201608.pdf
迅速ACTH刺激試験の手順。
- テトラコサクチド（合成ACTH）250μgを筋注または静注
- 投与前、30分後、60分後の血清コルチゾール値を測定
- 60分後のコルチゾール値が18μg/dL（500nmol/L）以上で正常反応
持続的ACTH刺激試験。
二次性（視床下部・下垂体性）副腎皮質機能低下症の診断に用いられ、テトラコサクチド1mgを筋注後、24時間にわたってコルチゾール値を測定します。原発性副腎不全では60分以降の上昇は見られませんが、二次性では24時間以上上昇が持続するという特徴があります 。
参考）アジソン病 – 10. 内分泌疾患と代謝性疾患 – MSDマ…
緊急時の対応。
時間的余裕がない緊急手術の場合、ACTH刺激試験の結果を待たずに、ヒドロコルチゾン100mgの経験的投与を開始し、後日に検査を実施することが推奨されています 。
興味深いことに、最近の研究では、ACTH刺激試験の結果と実際の周術期合併症発生率との間に必ずしも明確な相関がないという報告もあり、検査結果の解釈には注意が必要です 。
参考）https://academic.oup.com/jes/article/doi/10.1210/jendso/bvac185/6865156
周術期ステロイドカバーの実践的管理と注意点
現代の医療現場では、鏡視下手術などの低侵襲手術が増加し、麻酔技術も大幅に進歩したため、従来のステロイドカバー基準の見直しが議論されています 。しかし、現在の投与基準において術後急性副腎不全を効果的に予防できているため、安全性を重視した現行のプロトコルが維持されています。
投与経路と製剤の選択。
周術期のステロイドカバーでは、ヒドロコルチゾンの静脈内投与が第一選択とされます。これは、ヒドロコルチゾンが生理的なコルチゾールに最も近い薬理作用を示すためです 。
参考）周術期のステロイドの使い方—ステロイドカバーについても含めて…
製剤供給が困難な場合の代替案として、日本内分泌学会は以下の換算を提示しています。
- ヒドロコルチゾン100mg = メチルプレドニゾロン20mg
- ヒドロコルチゾン100mg = プレドニゾロン25mg
- ヒドロコルチゾン100mg = デキサメタゾン4mg
感染症合併時の管理。
周術期に感染症を合併した場合、追加のストレス対応が必要です。軽度の感染症では通常の投与量、重症感染症や敗血症性ショックでは、ヒドロコルチゾン100mgを12時間ごとに投与するなど、感染症の重症度に応じた調整が求められます 。
副作用の監視。
長期間の過量投与は以下の副作用リスクを高めます。
- 創傷治癒遅延 🩹
- 易感染性の増加 🦠
- 血糖値上昇 📈
- 電解質異常 ⚖️
これらを防ぐため、手術による身体ストレスが軽減した段階（通常術後数日以内）で、速やかな減量が必要です 。
参考）特殊薬剤服用中の手術 副腎皮質ホルモン剤 ステロイド投与患者…
最新の知見。
興味深いことに、最近の大規模データ解析では、下垂体手術における予防的ステロイド投与の必要性について、従来の認識とは異なる結果も報告されており、個別化医療の重要性が示唆されています 。
参考）https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7208747/
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