溶血性貧血の症状と診断
溶血性貧血は、赤血球が何らかの原因で通常よりも早く破壊される（溶血する）ことによって生じる貧血です。健康な人の体内では赤血球は約120日間循環していますが、溶血性貧血ではその寿命が著しく短縮されます。これにより体内で十分な赤血球を産生することが困難となり、全身への酸素供給能力が低下してしまいます。
溶血性貧血は先天性と後天性に大別され、それぞれ様々な病型が存在します。先天性のものには遺伝性球状赤血球症やサラセミアなどがあり、後天性のものには自己免疫性溶血性貧血や発作性夜間ヘモグロビン尿症などが代表的です。
医療従事者として溶血性貧血を適切に診断・治療するためには、その特徴的な症状や検査所見を理解することが重要です。本記事では、溶血性貧血の症状、診断基準、治療法について詳しく解説します。
溶血性貧血の一般的な貧血症状と特徴
溶血性貧血では、他の貧血と同様の全身症状に加え、溶血に特徴的な症状が現れます。一般的な貧血症状としては以下のようなものがあります。
- 全身倦怠感・疲労感：「体が重く感じる」「疲れやすい」といった訴えが高頻度に見られます
- 息切れ・呼吸困難：特に労作時に「階段昇降時に息切れがする」などの症状が出現します
- めまい・ふらつき：起立時のめまいや失神を訴えることがあります
- 動悸・頻脈：心臓が酸素不足を補うために拍動が速くなります
- 頭痛・耳鳴り：脳への酸素供給不足により生じることがあります
- 集中力低下：特に重度の貧血では認知機能にも影響が出ることがあります
これらの症状は貧血の程度によって軽度から重度まで様々です。特に高齢者や心疾患を持つ患者では、軽度の貧血でも症状が顕著に現れることがあるため注意が必要です。
溶血性貧血特有の黄疸や暗色尿の発現機序
溶血性貧血に特徴的な症状として、黄疸と暗色尿が挙げられます。これらは他の貧血との鑑別点となる重要な症状です。
黄疸（皮膚や白目の黄染）
赤血球が破壊されると、ヘモグロビンから遊離したビリルビンが血中に増加します。このビリルビンが皮膚や粘膜に沈着することで黄疸が生じます。溶血性貧血では間接ビリルビンが上昇するため、黄疸は通常、皮膚や眼球結膜（白目）に現れます。
暗色尿（褐色尿・コーラ様尿）
血管内溶血が起こると、遊離したヘモグロビンが尿中に排泄されることでコーラのような暗褐色の尿が見られます。これをヘモグロビン尿と呼びます。特に発作性夜間ヘモグロビン尿症では朝の尿に特徴的に見られることがあります。
脾腫（脾臓の腫大）
溶血性貧血では脾臓が赤血球の破壊を担うため、脾臓が腫大することがあります。特に慢性的な溶血性貧血では触診で脾腫を確認できることがあります。
胆石
慢性的な溶血により、ビリルビンの排泄が増加し、胆石（特にビリルビン結石）が形成されやすくなります。そのため、長期間の溶血性貧血患者では胆石症を合併することがあります。
これらの症状は溶血の程度や持続期間によって異なりますが、特に急性の溶血発作（溶血クリーゼ）では症状が急激に悪化することがあります。
溶血性貧血の診断基準と重要な検査所見
溶血性貧血の診断には、臨床症状の評価と共に特徴的な検査所見が重要です。厚生労働省特発性造血障害に関する調査研究班（2019年度改訂）による診断基準では、以下のような所見が挙げられています。
臨床所見
- 貧血と黄疸を認める
- しばしば脾腫を触知する
- ヘモグロビン尿や胆石を伴うことがある
検査所見
- ヘモグロビン濃度低下
- 網赤血球増加（骨髄での赤血球産生亢進の指標）
- 血清間接ビリルビン値上昇
- 尿中・便中ウロビリン体増加
- 血清ハプトグロビン値低下（遊離ヘモグロビンと結合して消費される）
- 骨髄赤芽球増加
特に重要な検査所見として以下のものがあります。
網赤血球数増加：溶血に対する骨髄の代償反応として網赤血球（未熟な赤血球）が増加します。これは溶血性貧血と骨髄不全による貧血を鑑別する重要な指標です。
LDH（乳酸脱水素酵素）上昇：赤血球内に多く含まれるLDHが溶血により血中に放出され上昇します。
ハプトグロビン低下：ハプトグロビンは遊離ヘモグロビンと結合するタンパク質で、溶血があると消費されて低下します。血管内溶血の鋭敏な指標となります。
末梢血塗抹標本：赤血球の形態異常（球状赤血球、断片化赤血球など）が観察されることがあります。
直接クームス試験：自己免疫性溶血性貧血の診断に重要で、赤血球表面に付着した抗体や補体を検出します。
これらの検査所見を総合的に評価することで、溶血性貧血の診断だけでなく、その原因となる病型の特定も可能になります。
自己免疫性溶血性貧血診療の参照ガイド（令和1年改訂版）- 詳細な診断基準について記載されています
溶血性貧血の病型による症状の違いと鑑別ポイント
溶血性貧血は様々な病型に分類され、それぞれ特徴的な症状や経過を示します。医療従事者として適切な診断・治療を行うためには、病型による症状の違いを理解することが重要です。
先天性溶血性貧血
- 遺伝性球状赤血球症
- 症状：軽度から中等度の貧血、黄疸、脾腫
- 特徴：家族歴があることが多く、幼少期から症状が出現
- 検査：末梢血塗抹標本で球状赤血球が見られる、浸透圧脆弱性試験で赤血球の脆弱性亢進
- G6PD欠損症
- 症状：通常は無症状だが、薬剤や感染症をきっかけに急性溶血発作を起こす
- 特徴：ソラマメ摂取後や特定の薬剤（サルファ剤など）投与後に溶血が誘発される
- 地域性：地中海沿岸、アフリカ、アジアの一部地域に多い
- サラセミア
- 症状：重症度により様々（軽度の貧血から輸血依存性の重症貧血まで）
- 特徴：小球性低色素性貧血を呈する、地中海沿岸やアジアに多い
後天性溶血性貧血
- 自己免疫性溶血性貧血（AIHA）
- 症状：急性発症の貧血症状、黄疸、脾腫
- 特徴：温式AIHAでは37℃で活性化する自己抗体、寒冷凝集素症では寒冷暴露後に症状悪化
- 合併症：他の自己免疫疾患（SLEなど）や悪性リンパ腫との関連
- 発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）
- 症状：慢性的な溶血性貧血、朝の暗色尿、血栓症
- 特徴：補体による赤血球破壊、血栓症のリスクが高い
- 検査：フローサイトメトリーでCD55、CD59の欠損を確認
- 薬剤性溶血性貧血
- 症状：薬剤投与後の急性溶血症状
- 特徴：原因薬剤の中止で症状改善
- 原因薬剤：ペニシリン、セファロスポリン、キニン、メチルドパなど
- 微小血管障害性溶血性貧血（MAHA）
- 症状：断片化赤血球による溶血、血小板減少、臓器障害
- 病態：TTP、HUS、DIC、HELLP症候群など
- 特徴：末梢血塗抹標本で破砕赤血球が見られる
病型による鑑別ポイントとして、発症年齢、家族歴、薬剤歴、感染症の有無、他の自己免疫疾患の合併、症状の季節性変動などが重要です。また、検査所見では直接クームス試験の結果や末梢血塗抹標本での赤血球形態が診断の手がかりとなります。
溶血性貧血の溶血クリーゼと緊急対応の重要性
溶血性貧血患者において、急激な溶血の亢進により重篤な症状が短期間に出現する状態を「溶血クリーゼ（溶血発作）」と呼びます。これは医療従事者が緊急対応すべき重要な病態です。
溶血クリーゼの症状
溶血クリーゼでは以下のような症状が急激に出現します。
- 突然の高熱、悪寒
- 背部痛、腹痛
- 急速に進行する黄疸
- ヘモグロビン尿（赤色～褐色の尿）
- 急激なヘモグロビン値の低下
- 頻脈、血圧低下（重症例）
- ショック状態（生命を脅かす状態）
溶血クリーゼの誘因
溶血クリーゼを引き起こす主な誘因には以下のようなものがあります。
- 感染症（特にマイコプラズマ、EBウイルスなど）
- 特定の薬剤への曝露（G6PD欠損症での酸化ストレスを引き起こす薬剤など）
- 寒冷暴露（寒冷凝集素症の場合）
- 手術や外傷などの身体的ストレス
- 妊娠・出産
- 基礎疾患の活動性亢進（自己免疫疾患など）
緊急対応の重要性
溶血クリーゼは適切な対応がなされないと、急速に進行し腎不全や多臓器不全を引き起こす可能性があります。医療従事者として以下の対応が重要です。
- 迅速な診断と評価
- 緊急治療
- 輸液療法（腎血流維持と腎障害予防）
- 重症例では赤血球輸血
- 原因に応じた治療（自己免疫性の場合はステロイド、感染症の場合は抗菌薬など）
- 腎保護のための尿のアルカリ化を考慮
- 合併症の予防と管理
- 急性腎障害のモニタリングと管理
- 血栓症の予防（特にPNHなど血栓リスクの高い病態）
- 電解質異常の補正
溶血クリーゼは医療従事者にとって見逃してはならない緊急状態です。特に自己免疫性溶血性貧血や発作性夜間ヘモグロビン尿症などでは、初発症状が溶血クリーゼであることもあります。早期発見と迅速な対応が患者の予後を大きく左右するため、典型的な症状を呈する患者に遭遇した場合は、溶血クリーゼを鑑別診断に含めることが重要です。
溶血クリーゼの病態と管理 – 日本血液学会誌に掲載された詳細な解説
溶血性貧血患者の日常生活指導と長期管理のポイント
溶血性貧血は慢性的な経過をたどることが多く、患者の生活の質を維持するためには適切な日常生活指導と長期管理が重要です。医療従事者として患者に提供すべき指導のポイントを解説します。
日常生活における注意点
- 感染予防
- 感染症は溶血を悪化させる主要な誘因となります
- 手洗い、マスク着用などの基本的な感染予防策の徹底
- 予防接種（