短腸症候群治療薬一覧と薬物療法について
短腸症候群の病態と腸管順応のメカニズム
短腸症候群（Short Bowel Syndrome: SBS）は、様々な原因によって小腸を広範囲にわたって切除したために生じる吸収不良症候群です。成人では残存小腸が150cm以下、小児では75cm以下、あるいは全小腸の3分の1以下の場合に診断されます。
病因は年齢によって異なり、小児では小腸閉鎖症や壊死性腸炎、ヒルシュスプルング病などが主な原因となります。一方、成人では上腸間膜動脈塞栓症、クローン病、イレウス、腹部腫瘍の切除後などが主な原因です。いずれも広範な腸管切除により、腸管長の短縮と腸管膜面積の減少を引き起こし、腸管通過時間の短縮と消化・吸収面積の減少をもたらします。
短腸症候群の病期は以下の3つのフェーズに分けられます。
- 第I期（急性期）: 腸管切除直後の時期で、腸管麻痺期に続いて水様下痢を来す腸蠕動亢進期に至ります。この時期は中心静脈栄養（TPN）による栄養管理が中心となります。
- 第II期（順応期）: 術後約1ヵ月から始まる時期で、腸管の吸収能に改善が見られます。経口浸透圧溶液や消化態栄養剤の投与が開始されます。
- 第III期（安定期）: 術後約1年を要する時期で、腸管の適応が改善して安定します。経口からの栄養摂取が可能となり、TPNからの離脱を目指します。
腸管順応とは、残存腸管が構造的・機能的に適応し、栄養素の吸収能力を高める生理的プロセスです。特に回腸では絨毛の長さを伸ばし、吸収機能を亢進させることで栄養吸収が徐々に改善します。この腸管順応を促進することが短腸症候群治療の重要な目標となります。
短腸症候群治療薬テデュグルチドの作用機序と臨床効果
テデュグルチド（商品名：レベスティブ）は、2021年6月に日本で初めて承認された短腸症候群治療薬です。この薬剤はグルカゴン様ペプチド-2（GLP-2）のアナログ製剤であり、腸管の吸収能力を改善する画期的な治療薬として注目されています。
作用機序：
テデュグルチドは、消化管ペプチドホルモンであるGLP-2のアナログとして機能します。GLP-2は小腸や大腸の細胞から分泌され、小腸粘膜の細胞増殖や栄養素・水分の吸収促進、血流増加を伴う血管新生など、小腸の恒常性維持に重要な役割を果たしています。
天然のGLP-2は約7分で失活しますが、テデュグルチドはDPP-4（ジペプチジルペプチダーゼ-4）により不活化されにくく設計されており、天然型より半減期が長いという特徴を持っています。これにより、持続的な効果が期待できます。
臨床効果：
テデュグルチドの主な効果は以下の通りです。
- 小腸粘膜の細胞増殖促進
- 腸管粘膜の表面積増加
- 栄養素や水分の吸収能力改善
- 腸管通過時間の延長
- 胃酸分泌抑制作用
- 腸管平滑筋の弛緩作用
臨床試験では、テデュグルチド投与により経静脈栄養（TPN）や補液の必要量が有意に減少することが示されています。特に上腸間膜動脈塞栓症により生じた短腸症候群患者では、テデュグルチド投与後約2週間で消化吸収能の向上が確認され、使用開始5ヵ月後には軟飯の経口摂取が可能となり、補液量が大幅に減少したケースも報告されています。
投与方法と用量：
テデュグルチドは皮下注射で投与され、通常、テデュグルチド（遺伝子組換え）として1日1回0.05mg/kgを皮下注射します。体重に応じて以下の製剤が選択されます。
- レベスティブ皮下注用3.8mg：体重10kg以上の患者（中等度以上の腎機能障害のある方では体重20kg以上）
- レベスティブ皮下注用0.95mg：体重10kg未満の患者（中等度以上の腎機能障害のある方では体重20kg未満）
投与開始時は医療施設で医師の監督のもとで行いますが、その後は自己投与も可能です。
短腸症候群における従来の薬物療法と対症治療
テデュグルチドが登場する以前から、短腸症候群の各病期に応じた薬物療法が行われてきました。これらの治療は現在も補助的または対症的な治療として重要な役割を果たしています。
第I期（急性期）の薬物療法：
- 胃酸分泌抑制薬。
- H2受容体拮抗薬（ファモチジンなど）
- プロトンポンプ阻害薬（ランソプラゾールなど）
- 目的：胃酸分泌を抑制し、水様下痢を軽減する
- 止痢薬。
- ロペラミド（ロペミン）：腸の蠕動運動を抑制
- アヘンチンキ：強力な止痢作用を持つ
- 目的：頻回の水様下痢を抑制する
第II期（順応期）の薬物療法：
第III期（安定期）の薬物療法：
- 栄養素吸収促進薬。
- 中鎖脂肪酸（MCT）：胆汁酸を必要とせず吸収される
- 目的：効率的なエネルギー摂取を可能にする
- ビタミン・ミネラル補充。
これらの従来の薬物療法は、テデュグルチドのような特異的治療薬と併用することで、より効果的な短腸症候群の管理が可能になります。特に、病期や残存腸管の状態に応じた適切な薬物選択が重要です。
短腸症候群治療薬の選択基準と適応患者の特徴
短腸症候群の治療薬選択においては、患者の病態や残存腸管の状態、病期などを総合的に評価することが重要です。特に新規治療薬であるテデュグルチドの適応判断には慎重な検討が必要です。
テデュグルチドの適応基準：
テデュグルチドは以下の条件を満たす患者に投与されます。
- 短腸症候群と診断された患者
- 腸管の順応期間を経て静脈栄養および補液の量が安定した患者
- あるいは静脈栄養・補液量をこれ以上減らすことができないと判断された患者
投与禁忌となる患者：
- テデュグルチドによるアレルギー症状の既往がある患者
- 現在または過去5年以内に胃腸、肝臓・胆道系、膵臓の悪性腫瘍にかかったことがある患者
投与に注意が必要な患者：
- 胃腸、肝臓・胆道系、膵臓以外の悪性腫瘍の治療中の患者
- 心不全や高血圧などの心血管疾患の既往がある患者
- 腎機能障害のある患者
- 妊婦または授乳中の患者
従来の薬物療法の選択基準：
- 残存腸管の状態による選択：
- 回盲弁残存例：胆汁酸の再吸収が保たれるため、脂肪吸収が比較的良好
- 回盲弁切除例：ビタミンB12の定期的な注射が必要、胆汁酸の喪失による脂肪吸収障害
- 病期による選択：
- 急性期：胃酸分泌抑制薬、止痢薬が中心
- 順応期：消化態栄養剤、胆汁酸製剤、水溶性食物繊維
- 安定期：栄養素吸収促進薬、ビタミン・ミネラル補充
- 合併症による選択：
- 腸管不全関連肝障害（IFALD）：ウルソデオキシコール酸
- 腎結石リスク：低シュウ酸塩食と併用した薬物療法
治療薬の選択においては、患者の年齢、原因疾患、残存小腸の長さと部位、合併症の有無、QOLへの影響などを総合的に評価し、多職種チームによる「腸管リハビリテーション」の一環として薬物療法を位置づけることが重要です。
短腸症候群治療薬の最新研究動向と将来展望
短腸症候群の治療は、テデュグルチドの登場により大きく進展しましたが、研究開発は現在も活発に続いています。最新の研究動向と将来展望について解説します。
クローン病関連短腸症候群に対する研究：
クローン病に関連する短腸症候群（SBS-IF）患者に対するテデュグルチドの効果について、興味深い研究結果が報告されています。兵庫医科大学病院の研究では、テデュグルチド投与により、SBS-IFに関連するクローン病患者の経静脈サポート（PS）量が8週目に大幅に減少し、特に結腸のない患者では4週目から継続的にPS量が減少したことが示されています。
この研究は、特定の病態（クローン病）に対するテデュグルチドの効果を示した点で重要であり、今後の治療選択における貴重なエビデンスとなります。
新規治療薬の開発状況：
- GLP-1/GLP-2デュアルアゴニスト。
GLP-1とGLP-2の両方の受容体に作用する薬剤の開発が進められています。GLP-1の血糖降下作用とGLP-2の腸管吸収促進作用を併せ持つ薬剤として期待されています。
- 腸内細菌由来の治療法。
短鎖脂肪酸産生菌など、腸内細菌叢を調整することで腸管順応を促進する治療法の研究が進んでいます。プロバイオティクスやプレバイオティクスを用いた治療アプローチも検討されています。
- 再生医療アプローチ。
幹細胞を用いた腸管組織の再生や、組織工学的手法による人工腸管の開発研究も進められています。これらは将来的に小腸移植に代わる治療法となる可能性があります。
長期予後に関する研究：
テデュグルチドの長期使用に関するデータ蓄積が進んでいます。特に以下の点が注目されています。
- 長期的な安全性プロファイル
- 悪性腫瘍発生リスクの評価
- 腸管順応の持続性
- 静脈栄養からの完全離脱率
- 生活の質（QOL）への長期的影響
費用対効果の検討：
テデュグルチドは高額な薬剤であるため、費用対効果の検討も重要な研究テーマとなっています。静脈栄養に伴う合併症（カテーテル感染症、肝障害など）の減少や入院回数の減少、QOL向上などの総合的な医療経済評価が進められています。
小児患者に対する研究：
小児の短腸症候群患者に対するテデュグルチドの長期的な効果と安全性、特に成長発達への影響に関する研究も重要な課題です。小児期からの長期投与による効果と安全性のデータ蓄積が期待されています。
将来的には、これらの研究成果に基づいて、より個別化された治療アプローチが可能になると考えられます。短腸症候群の原因疾患、残存腸管の状態、合併症の有無などに応じた最適な治療選択が可能となり、患者のQOL向上と長期予後の改善が期待されます。
上腸間膜動脈塞栓症により生じた短腸症候群に対するテデュグルチドの効果に関する詳細な症例報告
クローン病関連短腸症候群に対するテデュグルチドの効果に関する研究