ステロイド外用薬の種類と分類
ステロイド外用薬は、皮膚科領域で最も頻繁に使用される抗炎症薬の一つです。これらは副腎皮質から分泌されるステロイドホルモンを人工的に合成し、皮膚に直接塗布することで局所的に炎症を抑える薬剤です。炎症を促す物質の産生抑制、炎症細胞の増殖抑制、血管収縮作用、免疫抑制作用などの多彩な効果により、様々な皮膚疾患の治療に用いられています。
ステロイド外用薬の5段階強さ分類と特徴
日本皮膚科学会の「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018」では、ステロイド外用薬の強さを臨床効果に基づいて5段階に分類しています。この分類は軟膏を基準としており、同じ成分でも剤形が異なると効果の強さが変わることがあります。
- ストロンゲスト（Ⅰ群）：最も強力
- 代表的成分：クロベタゾールプロピオン酸エステル（デルモベート®）、ジフロラゾン酢酸エステル（ジフラール®、ダイアコート®）
- 適応：重症の乾癬、難治性の湿疹・皮膚炎など
- ベリーストロング（Ⅱ群）：非常に強力
- 代表的成分：モメタゾンフランカルボン酸エステル（フルメタ®）、酪酸プロピオン酸ベタメタゾン（アンテベート®）、フルオシノニド（トプシム®）
- 適応：中等度から重度の皮膚炎、乾癬など
- ストロング（Ⅲ群）：強力
- 代表的成分：ベタメタゾン吉草酸エステル（リンデロンV®）、フルオシノロンアセトニド（フルコート®）
- 適応：中等度の湿疹・皮膚炎、アトピー性皮膚炎など
- ミディアム/マイルド（Ⅳ群）：中程度
- 代表的成分：アルクロメタゾンプロピオン酸エステル（アルメタ®）、ヒドロコルチゾン酪酸エステル（ロコイド®）
- 適応：軽度から中等度の湿疹・皮膚炎、顔面や間擦部の皮膚炎など
- ウィーク（Ⅴ群）：弱い
- 代表的成分：プレドニゾロン（プレドニゾロン®）
- 適応：軽度の皮膚炎、小児や顔面・陰部などの敏感な部位
この分類は、医師が患者の症状の重症度や部位に合わせて適切なステロイド外用薬を選択する際の指標となります。欧米では7段階に分類されることもありますが、日本では上記の5段階分類が一般的です。
ステロイド外用薬の多様な剤形と選択基準
ステロイド外用薬は様々な剤形があり、それぞれに特徴と適した使用部位があります。剤形の選択は治療効果と患者のアドヒアランスに大きく影響します。
- 軟膏（オイントメント）
- 特徴：油分が多く、保湿効果が高い。皮膚への浸透性が良い。
- 適した部位：乾燥した皮膚、慢性の皮膚炎、鱗屑のある部位
- 欠点：べたつき感があり、衣類に付着しやすい
- クリーム
- 特徴：水分と油分が混合した形態。軟膏よりもべたつきが少ない。
- 適した部位：比較的広い範囲、急性期の湿潤した皮膚炎
- 欠点：保湿効果は軟膏より劣る
- ローション
- 特徴：水分が多く、さらっとしている。広範囲に塗布しやすい。
- 適した部位：頭皮、体毛の多い部位、広範囲の皮膚炎
- 種類：アルコール基剤（揮発性）と非アルコール基剤（非揮発性）がある
- テープ剤
- 特徴：粘着性のテープにステロイドが含浸されている。持続的な効果がある。
- 適した部位：限局した頑固な皮膚炎、肥厚した皮膚、ひび割れ
- 欠点：皮膚刺激や剥離時の痛みがある場合がある
- フォーム・ムース
- 特徴：泡状で塗布しやすく、べたつきが少ない
- 適した部位：頭皮、体毛の多い部位
- ゲル
- 特徴：透明で水分が多い。べたつきが少なく、冷却効果がある。
- 適した部位：急性の炎症、湿潤した皮膚炎
剤形の選択は、治療部位の状態（乾燥/湿潤）、部位の特性（顔面/体幹/間擦部など）、患者の好み、ライフスタイルなどを考慮して行います。例えば、頭皮の治療にはローションが適していますが、乾燥した皮膚には軟膏が適しています。
ステロイド外用薬の適応疾患と部位別選択
ステロイド外用薬は様々な皮膚疾患に適応がありますが、疾患の種類や部位によって最適な強さや剤形が異なります。
疾患別の選択基準
- アトピー性皮膚炎
- 急性期：ベリーストロング〜ストロング
- 慢性期：ストロング〜ミディアム
- 顔面・頸部：ミディアム〜ウィーク
- 小児：年齢に応じてランクを下げる
- 乾癬
- 体幹・四肢：ストロンゲスト〜ベリーストロング
- 頭部：ベリーストロングのローション剤
- 顔面・陰部：ストロング〜ミディアム
- 接触皮膚炎
- 急性期：ベリーストロング〜ストロング
- 慢性期：ストロング〜ミディアム
- 顔面：ミディアム〜ウィーク
- 虫刺され・蕁麻疹
- ストロング〜ミディアム
部位別の選択基準
- 顔面・頸部
- 推奨：ミディアム〜ウィーク
- 理由：皮膚が薄く、副作用が出やすい。吸収率が高い。
- 体幹・四肢
- 推奨：症状に応じてストロンゲスト〜ミディアム
- 理由：皮膚が比較的厚く、副作用が出にくい。
- 間擦部（腋窩、鼠径部、臀部など）
- 推奨：ストロング〜ミディアム
- 理由：閉塞環境により吸収が増強される。
- 頭皮
- 推奨：ベリーストロング〜ストロングのローション剤
- 理由：塗布のしやすさと浸透性が重要。
- 手掌・足底
- 推奨：ストロンゲスト〜ベリーストロング
- 理由：角質層が厚く、薬剤の浸透が悪い。
部位別の吸収率の差は非常に重要で、例えば前腕内側の吸収率を1とした場合、陰嚢では42倍、顔面では7倍、頭皮では3.5倍、手掌では0.8倍となります。この吸収率の差を考慮して、部位に応じたステロイド外用薬の強さを選択する必要があります。
ステロイド外用薬の副作用と適切な使用法
ステロイド外用薬は適切に使用すれば安全性の高い薬剤ですが、不適切な使用や長期連用により局所的な副作用が生じることがあります。
主な局所性副作用
- 皮膚萎縮
- 特徴：皮膚が薄くなり、透明感が増す
- 発生機序：コラーゲン合成の抑制
- 好発部位：顔面、間擦部
- 対策：適切な強さの選択、間欠的使用
- 毛細血管拡張
- 特徴：皮膚表面に赤い血管が目立つようになる
- 好発部位：顔面、特に頬部
- 対策：顔面には弱いステロイドを使用
- ステロイド痤瘡
- 特徴：ステロイド使用部位にニキビ様の発疹が生じる
- 好発部位：顔面、体幹
- 対策：必要最小限の使用期間
- 多毛症
- 特徴：うぶ毛が増加する
- 好発部位：顔面、特に女性
- 対策：顔面には弱いステロイドを使用
- 皮膚線条（ストリア）
- 特徴：皮膚に赤紫色の線状の萎縮が生じる
- 好発部位：腋窩、鼠径部、腹部
- 対策：間擦部での長期連用を避ける
- 接触皮膚炎
- 特徴：ステロイド自体やその基剤に対するアレルギー反応
- 対策：パッチテストによる原因特定
適切な使用法
- フィンガーチップユニット（FTU）の活用
- 1FTU：人差し指の先端から第一関節までの長さの軟膏量（約0.5g）
- 成人の手のひら2枚分の面積に塗布するのに必要な量
- 塗布頻度
- 一般的に1日1〜2回
- 1日1回でも十分な効果が得られることが多い
- 間欠療法（プロアクティブ療法）
- 症状が改善した後も、週2〜3回の塗布を継続
- 再発予防に有効
- テーパリング（漸減療法）
- 強いステロイドから徐々に弱いものに変更
- 急な中止によるリバウンドを防止
- 保湿剤との併用
- ステロイド外用薬の前後に保湿剤を使用
- バリア機能の回復を促進
ステロイド外用薬の使用に関する誤解として、「黒色化」があります。これはステロイド外用薬自体が皮膚を黒くするのではなく、炎症に伴う色素沈着が、ステロイド治療により炎症が消退した後に目立つようになるためです。適切な炎症コントロールにより、長期的には色素沈着も改善します。
ステロイド外用薬と他剤の併用戦略
ステロイド外用薬は単独で使用されることもありますが、他の外用薬と併用することで、より効果的な治療や副作用の軽減が期待できます。
タクロリムス軟膏（プロトピック®）との使い分け
タクロリムス軟膏はカルシニューリン阻害薬で、ステロイド外用薬とは異なる作用機序で炎症を抑制します。
- 特徴比較:
| 特性 | ステロイド外用薬 | タクロリムス軟膏 |
|---|---|---|
| 効果発現 | 早い | やや遅い |
| 皮膚萎縮 | あり | なし |
| 毛細血管拡張 | あり | なし |
| 塗布時刺激感 | なし | あり（一過性） |
| 適応年齢 | 制限なし | 2歳以上（0.03%） |
| 紫外線感受性 | 影響なし | 増加（使用当日） |
- 併用戦略:
- 急性期：ステロイド外用薬で炎症を速やかに抑制
- 寛解維持期：タクロリムス軟膏に切り替え
- 部位別使い分け：顔面・頸部・間擦部はタクロリムス、体幹・四肢はステロイド
ビタミンD3外用薬との併用（乾癬治療）
ビタミンD3外用薬（カルシポトリオール、タカルシトール）は乾癬治療に有効で、ステロイド外用薬との併用により相乗効果が期待できます。
- 併用方法:
- 朝：ビタミンD3外用薬、夜：ステロイド外用薬
- 配合剤（ドボベット®）の使用
- 効果:
- 単独使用よりも早期に改善
- ステロイド使用量の減量が可能
- 長期寛解の維持
保湿剤との併用
保湿剤はバリア機能を改善し、ステロイド外用薬の効果を高めます。
- 併用方法:
- ステロイド先行法：ステロイド外用薬塗布後、30分程度経過してから保湿剤を塗布
- 保湿剤先行法：保湿剤塗布後、皮膚になじんだらステロイド外用薬を塗布
- 効果:
- 皮膚バリア