脂肪制限指導は患者の栄養状態を悪化させる
膵消化酵素薬の種類と特徴
膵消化酵素薬リパクレオンの高力価製剤としての位置づけ
膵外分泌機能不全の治療において、膵消化酵素薬は消化吸収を改善するための中心的な役割を果たします。日本で使用可能な膵消化酵素薬は大きく分けて2種類存在しており、それぞれ異なる特性を持っています。
従来から使用されてきた濃厚パンクレアチン配合総合消化酵素製剤には、ベリチームやエクセラーゼなどがあります。これらの製剤は複数の消化酵素を含んでいますが、膵酵素の力価（活性の強さ）は比較的低く設定されています。一方、2011年に日本で承認されたリパクレオンは、高力価膵消化酵素薬・パンクレリパーゼとして、特にリパーゼ活性を高めた製剤です。
リパクレオンの特徴は、ブタ膵臓から得られた膵消化酵素を含み、リパーゼ、アミラーゼ、プロテアーゼの3つの主要な消化酵素をバランスよく高濃度で配合している点にあります。リパクレオンカプセル150mgには、リパーゼが25,000単位、アミラーゼが18,000単位、プロテアーゼが1,000単位含まれており、これは従来の消化酵素薬と比較して大幅に高い力価となっています。
従来の低力価製剤では、慢性膵炎の非代償期における膵外分泌機能不全に対して、常用量の3倍から10倍、場合によっては12倍程度の投与が必要とされていました。つまり、効果を得るために大量の錠剤を服用しなければならず、患者の服薬アドヒアランスに影響を与えていたのです。リパクレオンはこの問題を解決するために開発され、1回600mg（カプセル4個）を1日3回の投与で、十分な膵酵素補充効果を発揮します。
膵消化酵素薬の剤形による使い分けと腸溶性製剤の重要性
膵消化酵素薬の効果を最大限に発揮させるためには、剤形の特性を理解することが不可欠です。膵消化酵素は胃酸によって失活してしまうため、十二指腸に到達するまで保護する必要があります。
リパクレオンは腸溶性コーティングが施された微小顆粒（ミニマイクロスフィア）を含むカプセル製剤として設計されています。カプセル内の微小顆粒の粒径は1.0～1.2mm程度に調整されており、胃から十二指腸へスムーズに移行できるよう工夫されています。この粒径は、食物と同じ速度で胃を通過し、十二指腸で効率的に溶解して酵素を放出するための最適なサイズです。
腸溶性コーティングは、pH5.5以上で溶解するように設計されているため、酸性の胃内では保護され、アルカリ性の十二指腸で初めて溶けて酵素を放出します。この仕組みにより、酵素が本来働くべき場所で活性を発揮できるのです。
リパクレオンには顆粒製剤もあり、300mg分包として提供されています。顆粒製剤は嚥下困難な患者や経管投与が必要な患者に適していますが、いずれの剤形でも腸溶性を保つため、噛んだり砕いたりしてはいけません。誤って噛んでしまうと、腸溶コーティングが破壊され、口腔粘膜を刺激して口内炎や粘膜障害を引き起こすだけでなく、酵素活性も失われてしまいます。
KEGGデータベースのリパクレオン詳細情報には、添付文書の全文が掲載されており、剤形ごとの詳細な使用方法や注意事項を確認できます。
膵消化酵素薬と他剤との相互作用併用時の注意点
膵消化酵素薬の効果を最大化するためには、他剤との併用についても理解しておく必要があります。特に重要なのが、胃酸分泌抑制薬との関係です。
プロトンポンプ阻害薬（PPI）やH2受容体拮抗薬などの胃酸分泌抑制薬は、膵消化酵素薬の効果を高める可能性があります。胃酸が過剰に分泌されている状態では、腸溶性コーティングが破られる前に一部の酵素が失活したり、十二指腸内のpHが低下して酵素の働きが阻害されたりする可能性があるためです。慢性膵炎診療ガイドラインでは、膵外分泌機能障害による明らかな脂肪便を伴う症例において、消化酵素薬に胃酸分泌抑制薬を併用することが推奨されています。
ただし、胃酸分泌抑制薬の併用が常に必要というわけではありません。リパクレオンは十分な腸溶性コーティングが施されているため、単独でも効果を発揮します。併用を検討するのは、消化酵素薬を投与しているにもかかわらず脂肪便などの症状が改善しない場合や、胃酸過多が疑われる場合です。
一方で、消化酵素薬同士の併用については注意が必要です。リパクレオンとベリチームなど異なる種類の膵消化酵素薬を同時に処方すると、配合成分が重複し、過剰投与につながる可能性があります。特にベリチームは膵臓性消化酵素に加えてアスペルギルス産生消化酵素や細菌性脂肪分解酵素も含む配合剤であるため、リパクレオンとの併用は原則として避けるべきです。
効果が不十分な場合は、別の消化酵素薬を追加するのではなく、まずリパクレオンの増量を検討します。
これが基本原則です。
膵消化酵素薬の投与量設定非代償期での増量の必要性
膵消化酵素薬の投与量は、患者の膵外分泌機能の状態によって大きく異なります。リパクレオンの標準用量は1回600mg（カプセルなら4個、顆粒なら2包）を1日3回、食直後に投与することですが、これはあくまで出発点です。
慢性膵炎の進行度によって、必要な酵素量は変化します。代償期では膵臓の機能がある程度保たれているため、比較的少量の補充で症状が改善しますが、非代償期に進行すると膵酵素の分泌が著しく低下し、より大量の補充が必要になります。
実際の臨床では、脂肪便の性状、体重の推移、栄養状態の評価を行いながら、効果が不十分な場合は適宜増量します。慢性膵炎診療ガイドラインでは、脂肪便を改善するためには常用量の3倍量から、ときには12倍量が必要とされるケースもあると記載されています。リパクレオンの場合、1回1,800mg（カプセル12個）まで増量することも臨床的には行われています。
投与量を判断する際の重要な指標は、脂肪便の有無や性状です。脂肪便は、便が白っぽく、べたつき、水に浮きやすいという特徴があります。また、体重減少や血清アルブミン値の低下など、栄養状態の悪化も投与量が不足しているサインです。これらの症状が改善しない場合は、脂肪摂取を制限するのではなく、膵消化酵素薬を増量することが重要です。
患者には、食べ過ぎや間食をした際に消化酵素薬を余分に携帯し、必要に応じて追加服用できるよう指導することも有効です。柔軟な投与量調整が栄養状態の維持につながります。
膵消化酵素薬の適正な投与タイミングと服薬指導
膵消化酵素薬の食直後投与が推奨される理由と例外
膵消化酵素薬の効果を最大限に引き出すためには、投与タイミングが極めて重要です。リパクレオンの添付文書には「食直後に経口投与する」と明記されていますが、この「食直後」という指示の背景には生理学的な根拠があります。
空腹時に膵消化酵素薬を服用すると、消化すべき食物が胃や腸管内に存在しないため、酵素が十分な効果を発揮できません。食事によって胃から十二指腸への内容物の移動が始まり、それに合わせて酵素が腸管内で食物と混ざることで、初めて消化吸収が促進されるのです。
研究では、服用タイミングを①食直前、②食直後、③食直前・食中・食直後に分散して服用、の3群で比較した結果、③の分散投与が最も効果的であることが示されています。特に食事時間が長い患者や、一度に大量の食事を摂る患者では、食前から食後にかけて複数回に分けて服用することで、食物と酵素がより効率的に混ざり合い、消化吸収が改善します。
しかし、服薬アドヒアランスの観点からは、複雑な服用方法は継続が難しくなる可能性があります。そのため、まずは「食事を終えたらすぐに飲む」という基本を守ってもらい、効果が不十分な場合に分散投与を検討するというステップが実際的です。
食直後の「直後」とは、食事終了後おおむね5分以内を指します。食後30分や1時間経過してから服用すると、食物の大部分がすでに胃から移動してしまっているため、酵素との接触機会が減少し、効果が低下します。飲み忘れた場合は、その回は飲まずに次回の服用時間に通常量を飲むよう指導します。
2回分をまとめて飲むことは避けるべきです。
膵消化酵素薬の服用方法噛まない指導の徹底
膵消化酵素薬の服用方法で最も重要な注意点は、「絶対に噛んだり砕いたりしない」ということです。この指導を徹底できるかどうかが、治療の成否を分けます。
リパクレオンのカプセルや顆粒は腸溶性コーティングで保護されており、このコーティングが破壊されると、酵素がむき出しになって口腔内や食道の粘膜に直接接触します。膵消化酵素、特にプロテアーゼはタンパク質分解酵素であり、粘膜を構成するタンパク質も分解してしまうため、口内炎、舌炎、口腔粘膜のびらんなどの有害事象を引き起こす可能性があります。
実際の添付文書には、「腸溶コーティングの保護が破壊され、口腔粘膜を刺激したり、酵素活性が失われたりする」と明記されています。また、「本剤が口内に残らないよう注意すること」とも記載されており、服用後は十分な水で流し込むことが推奨されています。
高齢患者や嚥下機能が低下している患者では、カプセルを飲み込むことが困難な場合があります。このような場合には顆粒製剤を選択しますが、顆粒も腸溶性であるため、やはり噛まずに服用する必要があります。顆粒が口内に残らないよう、ゼリーやヨーグルトなどに混ぜて服用する方法も有効ですが、その場合も噛まずに飲み込むよう指導します。
経管投与が必要な患者では、顆粒製剤を選択し、チューブの内径が太い場合は水に懸濁して投与します。ただし、懸濁後は速やかに投与し、長時間放置しないことが重要です。
くすりのしおりのリパクレオンカプセル情報では、患者向けの分かりやすい服用方法の説明が掲載されているため、服薬指導の際の補助資料として活用できます。
膵消化酵素薬と栄養指導脂肪制限の誤解を解く
膵外分泌機能不全の患者に対する栄養指導において、最も大きな誤解の一つが「脂肪を制限すべき」という考え方です。実はこの指導は、患者の栄養状態をさらに悪化させる危険性があります。
慢性膵炎の代償期、つまり膵臓の機能がある程度保たれている段階では、腹痛発作を予防するために脂肪摂取を1日30～35g程度に制限することが推奨されます。しかし、非代償期に進行して膵外分泌機能が著しく低下し、脂肪便などの消化吸収障害が出現した段階では、逆に十分な脂肪摂取が必要になります。
脂肪は重要なエネルギー源であり、1gあたり9kcalと、糖質やタンパク質の2倍以上のエネルギーを供給します。また、脂溶性ビタミン（ビタミンA、D、E、K）の吸収にも必要です。脂肪制限を行うと、エネルギー不足と脂溶性ビタミン欠乏症のリスクが高まり、低栄養、体重減少、免疫力低下につながります。
慢性膵炎診療ガイドラインでも、「膵外分泌機能不全の患者には、脂肪を十分に含む通常量の食事とともに、高力価膵消化酵素薬補充療法を併用すること」が明確に推奨されています。つまり、脂肪を制限するのではなく、膵消化酵素薬を十分量投与して、脂肪を消化吸収できるようにサポートすることが正しいアプローチなのです。
具体的には、膵外分泌機能不全の患者が1日に必要な脂肪量の目安は40～70gとされています。これは通常の食事における脂肪摂取量とほぼ同等です。揚げ物や脂身の多い肉なども、膵消化酵素薬を適切に服用していれば摂取可能です。
患者が「脂っこいものを食べると調子が悪い」と訴える場合、それは脂肪制限が必要なのではなく、膵消化酵素薬の投与量が不足しているサインです。このような場合は、まず投与量を増やし、それでも改善しなければ胃酸分泌抑制薬の併用を検討します。
膵消化酵素薬の副作用と長期使用時のモニタリング
膵消化酵素薬は比較的安全性の高い薬剤ですが、長期使用においては一定の副作用に注意が必要です。適切なモニタリングを行うことで、早期発見と対処が可能になります。
リパクレオンの国内臨床試験における主な副作用は、便秘が6.3%、下痢が5.0%、悪心が5.0%、発熱が5.0%、鼻咽頭炎が5.0%、糖尿病が5.0%でした。これらの多くは軽度から中等度であり、投与継続に影響するほどの重篤なものではありませんが、注意は必要です。
特に注意すべき副作用として、海外において高用量のパンクレアチン製剤を服用している膵嚢胞線維症の患者で、回盲部狭窄および大腸狭窄（線維化性結腸疾患）が報告されています。これは主に小児患者で、1日あたりリパーゼ10,000単位/kg以上の高用量を長期間使用した場合に見られる稀な合併症です。日本では膵嚢胞線維症の患者数が少なく、また通常の慢性膵炎患者では推奨用量の範囲内で使用されるため、このリスクは低いと考えられますが、長期投与患者では腹痛や便通異常などの消化器症状に注意します。
便秘や下痢などの消化器症状は、膵消化酵素薬による副作用なのか、元々の膵機能不全による症状なのかを鑑別することが重要です。便秘の場合は、水分摂取の増加や緩下剤の併用を検討します。下痢が続く場合は、投与量が過剰である可能性もあるため、一時的に減量して経過を見ることも選択肢です。
長期使用においては、定期的な栄養状態の評価が欠かせません。血清アルブミン値、総コレステロール値、体重の推移をモニタリングし、栄養状態が改善しているかを確認します。また、脂溶性ビタミン（特にビタミンD、K）の血中濃度測定も考慮します。栄養状態が改善しない場合は、投与量の見直しや、他の栄養サポート（経腸栄養剤の併用など）を検討します。
膵消化酵素薬処方時の患者教育とアドヒアランス向上
膵消化酵素薬の治療効果を最大化するためには、患者自身が治療の意義を理解し、正しい服用方法を継続することが不可欠です。そのためには、初回処方時から丁寧な患者教育を行うことが重要になります。
まず患者に説明すべきは、「なぜこの薬が必要なのか」という点です。膵臓の機能が低下しているため、食べたものを十分に消化できず、栄養が吸収されないこと、その結果として体重が減り、体力が落ちてしまうことを具体的に説明します。そして、この薬は膵臓の代わりに消化酵素を補うものであり、食事とセットで服用することで初めて効果を発揮することを理解してもらいます。
服用タイミングについては、「食事が終わったらすぐに飲む」という分かりやすい指示を出します。「食後30分」といった曖昧な指示ではなく、「食べ終わったら5分以内」と具体的に伝えることで、服用タイミングのズレを防ぎます。また、外食時や旅行時にも必ず携帯するよう指導します。
カプセルの服用方法については、視覚的な教材を使って説明することが効果的です。「噛んで飲むとどうなるか」を図や写真で示し、口の中が痛くなる可能性があることを具体的に伝えます。高齢者や嚥下困難がある患者には、顆粒製剤を選択し、ゼリーやヨーグルトに混ぜる方法を実際にデモンストレーションすることも有効です。
アドヒアランスを維持するためには、効果を実感してもらうことが重要です。服用開始後2～4週間で、便の性状、体重、食欲などの変化を確認し、改善が見られれば患者にフィードバックします。目に見える効果があれば、服用継続のモチベーションが高まります。
一方、効果が不十分な場合は、服用方法が正しいかを再確認します。食事との関係、服用タイミング、噛んでいないか、飲み忘れがないかなどをチェックし、問題があれば再指導します。それでも改善しない場合は、投与量の増量や他剤の併用を検討します。
患者には、症状や服用状況を記録する日記をつけてもらうことも有効です。食事内容、服用時間、便の性状、体重などを記録することで、治療効果の評価と服薬アドヒアランスの向上が期待できます。
すい臓のはなし－リパクレオンをお使いの方向けページには、患者向けの分かりやすい説明と日常生活での注意点がまとめられており、患者教育の補助資料として活用できます。