先天性鼻涙管閉塞症の症状と診断
先天性鼻涙管閉塞症の症状の特徴
先天性鼻涙管閉塞症では、流涙が最も特徴的な症状として現れますよ。鼻涙管が膜状のもので閉塞しているため、涙が鼻に流れず常に涙目の状態になるんです。涙が溜まって溢れてしまうこともあり、ご家族が赤ちゃんが常に涙を浮かべているように見えることに気付いて受診されるケースが多いですね。
参考）先天性鼻涙管閉塞症(せんてんせいびるいかんへいそくしょう)-…
目やにも主要な症状の一つです。涙が正しく鼻に流れないと涙道内で細菌が繁殖しやすくなり、膿粘液性の分泌物が増加します。生まれた直後から涙や目やにが多く、ふき取ってもまたすぐに溜まることが特徴的なんですよ。寝ている間に作られる目やにの量が多いと、まぶたがくっついてしまい、症状がひどい場合には目が開かなくなることもあるんです。
参考）https://www.nichigan.or.jp/public/disease/name.html?pdid=8
さらに、涙嚢部分の腫れが見られることもあります。目頭から1cm程度下方の涙嚢が腫れ、この部分を圧迫すると涙点から膿が逆流することがあるんです。また、目をこすりやすく、結膜炎や眼瞼炎を合併することもありますね。
先天性鼻涙管閉塞症の診断方法
診断では、まず問診と経過観察が重要になります。生後まもなくから始まる眼脂および流涙の症状から先天性鼻涙管閉塞症を疑うんですよ。特に結膜炎との違いとして、生まれてまもなくから症状が片目にだけ出る、目薬を使っても一時的にしかよくならず、やめるとまた再発するという特徴があるんです。
参考）https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/nasolacrimal_obstruction.pdf
蛍光色素残留試験は、非侵襲的に涙液の排出を調べることができる検査として広く行われています。眼瞼結膜に塗布した蛍光色素(フルオレセイン)が15分以内に眼表面から消失せずに残留すれば、涙液の排出障害があると診断できるんですよ。鼻汁に蛍光色素が到達していれば涙道の疎通性があるため、先天性鼻涙管閉塞症を否定できます。
涙管通水検査は、確定診断のために行われる検査です。点眼麻酔下に上下いずれかの涙点から涙洗針を挿入し、涙道内に生理食塩水を流して涙道閉塞の有無を確認するんです。正常であれば鼻の奥に通過してゆくことが確認できますが、生理食塩水が涙点から逆流する場合は鼻涙管閉塞症であると診断できます。さらに、逆流の中に膿が多い場合は涙嚢炎まで合併していると判断できるんですよ。
参考）先天性鼻涙管閉塞症｜中野区新井薬師駅前の眼科、上高田眼科
日本眼科学会による先天性鼻涙管閉塞・新生児涙嚢炎の解説では、診断と治療の詳細が説明されています。
先天性鼻涙管閉塞症の保存的治療
保存的治療の基本は涙嚢マッサージです。涙嚢の内容物を鼻涙管下端に向かって押し込むCrigler法という手技で行うことで、自然治癒を促す可能性があるんですよ。目の内側、鼻の付け根あたりを人差し指で奥に圧迫する要領で10回程度マッサージを行い、これを日に3、4度行います。点眼後にマッサージを行うことにより、閉塞部が開通することもあるんです。
参考）先天性鼻涙管閉塞症になる原因とよくある症状、主な治療法を解説…
抗菌薬の点眼も併用されることが多いですね。涙嚢炎を併発している場合にはマッサージ後に抗菌薬を点眼します。ただし、抗菌点眼薬は自然治癒を促すものではなく、眼脂や膿粘液性分泌物の減少効果が期待できるものなんです。耐性菌が増加する可能性があるため、長期間の使用は避け、目やにがひどい時のみに行うことが推奨されているんですよ。
参考）日本小児眼科学会
閉塞部位は、生後1年で約90%、1年半で95%が自然に開くとされています。そのため、特にhttp://www.yamauchi-iin.com/kaisetu/0931.htm
先天性鼻涙管閉塞症のブジー治療と手術
保存的治療で改善しない場合、鼻涙管開放術(ブジー処置)が第一選択となります。涙点から細い針金のようなもの(ブジー針)を鼻涙管に差し込んで、涙の流れを邪魔している膜を突き破る方法なんですよ。この治療は通常外来で行われ、成功率は97%と高いとされています。
参考）【６０秒でわかる「先天性鼻涙管閉塞症」】② 赤ちゃんの涙や目…
実施時期については議論があるんです。生後6~9か月頃に局所麻酔下で行う方法と、1歳以降まで待機した後に全身麻酔下で行う方法があります。片側性先天性鼻涙管閉塞に対しては、生後6~9か月頃に局所麻酔下でプロービングを行うことが提案されているんですよ。一方で、1歳を超えると体動抑制が難しくなるため全身麻酔下での治療が必要になるんです。
近年では涙道内視鏡を用いた可視下でのプロービングも普及してきました。可視下にプロービングを行うことができ、良好な治療成績が報告されているんですよ。手探りで行うブジーと異なり、涙道を傷つけてしまうリスクが低減されるという利点があります。ただし、小児に対して涙道内視鏡を使用できる施設はきわめて限られているため、状況に応じての使用が提案されているんです。
ブジー治療でも効果が得られない場合、涙管チューブ挿入術や涙嚢鼻腔吻合術が検討されます。涙管チューブ挿入術は、局所麻酔下で上下の涙点からシリコン製のチューブを涙道に挿入して留置することで再開通する手術です。留置期間は基本的に2~3か月間で、7割ほどの方が改善するとされています。
参考）鼻涙管閉塞症
日本涙道・涙液学会が作成した先天鼻涙管閉塞診療ガイドラインには、エビデンスに基づいた治療指針が詳細に記載されています。
先天性鼻涙管閉塞症の医療従事者向け管理指針
医療従事者として知っておくべき点として、年齢別の治療成績があります。一般的に年齢が高いほどプロービングの治療成績が低下する傾向にあり、1歳で80~90%、2歳で73~84%、3歳で65~75%、4~5歳で63%とされているんです。したがって、保存的加療を続けるだけよりも外科的介入であるプロービングも治療選択肢とするほうが合理的と考えられますね。
初回プロービング不成功例への対応も重要です。初回の盲目的プロービングが不成功であった場合、再度の盲目的プロービングは推奨されず、涙道内視鏡や涙管チューブを使用した治療の追加が推奨されているんですよ。涙道内視鏡を用いたプロービングでは、ハンドピース先端部の形状が曲型の場合、治療成績が良好である報告が多いんです。
合併症への注意も必要ですね。待機期間中にまれですが蜂窩織炎を生じた報告があるため、眼脂・流涙の症状および蜂窩織炎の合併の可能性に関し、患児と保護者に対する配慮が必要なんです。また、涙管チューブ挿入による合併症としては、チューブ脱落や自己抜去が最多で、涙点・涙小管の損傷、異物感、充血、涙点や鼻内の肉芽腫、感染および角膜障害などが報告されています。
保護者への説明と指導も重要な役割です。涙嚢マッサージは家庭で行えるため費用を要さず、明らかな弊害の報告もないため、可能であれば実施を提案できます。ただし、正しい手技(Crigler法)を指導する必要があるんですよ。治療の方法や治療時期については、1歳になるまで鼻涙管開放術を行わないでよいとする報告や、早めの鼻涙管開放術を勧める報告まであるため、主治医とよく相談して決めることが重要なんです。