サシツズマブゴビテカン日本での承認と臨床応用
好中球減少症には初回からG-CSF予防投与が必須です
サシツズマブゴビテカンの作用機序と特徴
サシツズマブゴビテカン（商品名：トロデルビ）は、2024年9月24日に日本で製造販売承認を取得し、同年11月20日に薬価収載された抗体薬物複合体（ADC）です。この薬剤は、トリプルネガティブ乳癌（TNBC）という難治性の癌に対する新たな治療選択肢として大きな期待が寄せられています。
本剤の最大の特徴は、TROP-2（トロフォブラスト細胞表面抗原2）という腫瘍細胞で高発現する抗原を標的としている点です。従来のホルモン受容体やHER2を標的とする治療薬とは異なるアプローチを取ります。構造としては、抗TROP-2ヒト化モノクローナル抗体に、イリノテカンの活性代謝物であるSN-38をpH応答性・加水分解性のリンカーを介して結合させています。
作用機序は以下のように展開されます。まず、サシツズマブゴビテカンがTROP-2を発現している標的腫瘍細胞に結合します。次に、細胞内に取り込まれ、リソソーム内腔などの酸性条件下でリンカーが加水分解されます。これにより抗体からペイロードであるSN-38が遊離し、トポイソメラーゼIを阻害してDNA合成を阻害することで抗腫瘍効果を発揮するのです。
つまり基本は標的療法です。
この複合体構造により、従来のトポイソメラーゼI阻害剤であるイリノテカンに耐性を示す患者においても、部分寛解または完全寛解が得られる可能性があることが報告されています。これは、抗体により腫瘍細胞に選択的にSN-38を届けることができるため、全身への曝露を減らしつつ腫瘍部位での濃度を高められるからです。
ギリアド・サイエンシズのトロデルビ作用機序詳細ページでは、ADCの細胞内取り込みから薬物放出までのメカニズムが図解されており、臨床現場での患者説明にも活用できます。
サシツズマブゴビテカンの日本における承認適応と投与方法
日本における承認適応は「化学療法歴のあるホルモン受容体陰性かつHER2陰性の手術不能または再発乳癌」です。具体的には、タキサン系抗悪性腫瘍剤による治療歴があり、手術不能または再発のトリプルネガティブ乳癌に対して2つ以上の化学療法歴のある患者が対象とされています。
投与スケジュールは21日間を1サイクルとし、各サイクルの1日目と8日目に点滴静注を行います。用量は体重1kgあたり10mgを投与するため、患者の体重によって総投与量が変動します。初回投与時間は3時間ですが、忍容性が良好であれば2回目以降は1～2時間に短縮することが可能です。
ポイントは週2回投与です。
調製方法にも注意が必要です。本剤は光に不安定なため、調製時から投与完了まで遮光が必須です。1バイアル（200mg）に生理食塩液20mLを加えて溶解し、最終濃度が1.1～3.4mg/mLになるように輸液バッグで希釈します。使用する輸液バッグはポリ塩化ビニル、ポリオレフィン、またはエチレン酢酸ビニル製のものが推奨されています。
投与前の前処置として、Infusion reactionを軽減するために解熱鎮痛剤、抗ヒスタミン剤、H2受容体拮抗剤の投与が推奨されます。これらの前投与により、輸注反応の頻度と重症度を低減できることが臨床試験で示されています。
効果が認められ、副作用のコントロールが可能な限り、このサイクルを継続します。ただし、副作用により減量が必要になった場合、減量の段階は3段階まで設定されており（10mg/kg→7.5mg/kg→5mg/kg→投与中止）、一度減量した後の再増量は行わないことになっています。
サシツズマブゴビテカンの副作用プロファイルと管理戦略
本剤の副作用管理は治療成功の鍵を握ります。日本人を含む臨床試験（ASCENT-J02試験）のデータから、主な副作用の発現頻度が明らかになっています。
最も頻度が高いのは好中球減少症で、発現率は66.7%に達します。このうちGrade3以上の重症例が52.3%を占めており、発熱性好中球減少症も5.4%で認められました。好中球減少症は投与開始1～2サイクル目に多く発現し、致死的な感染症につながるリスクがあるため、初回サイクルからのG-CSF製剤の一次予防投与が強く推奨されています。
特に以下のリスク因子を持つ患者では、必ず初回からG-CSFの予防投与を考慮すべきです。
📌 65歳以上の高齢者
📌 好中球減少症の既往歴がある患者
📌 Performance Status不良の患者
📌 肝機能障害・腎機能障害を有する患者
下痢も極めて頻度の高い副作用で、発現率は59.3%、そのうちGrade3以上の重度下痢が11.6%に認められました。下痢は投与4～10日目をピークに症状が発現する遅発性のパターンを示します。感染性の下痢を除外した上で、非感染性と判断された場合は、速やかにロペラミド（初回4mg、その後下痢のたびに2mg、最大1日16mgまで）を投与します。
重度の下痢に伴って脱水症状をきたし、急性腎障害に至った症例も報告されています。
補液管理と電解質モニタリングが重要です。
その他の主要な副作用として、悪心（62.6%）、疲労（59.5%）、脱毛症（46.6%）、嘔吐（31.3%）、貧血（38.8%）が挙げられます。Infusion reactionは32.3%で発現し、多くは初回投与時に認められますが、適切な前処置により発現頻度と重症度を軽減できます。
投与基準も明確に定められています。各サイクルの1日目は好中球数1,500/mm³以上、8日目は1,000/mm³以上が必要です。これらの基準を満たさない場合は投与を延期し、回復を待つことになります。
PMDAの適正使用ガイドには、副作用ごとの詳細な対処法と用量調節基準が記載されており、実臨床での副作用管理の指針として活用できます。
サシツズマブゴビテカンの臨床試験成績と有効性
本剤の日本における承認の根拠となったのは、複数の国際共同第III相臨床試験です。特に重要なのがASCENT試験とASCENT-J02試験、そしてTROPiCS-02試験です。
ASCENT試験は、2つ以上の化学療法歴を有する転移・再発TNBCを対象とした国際共同第III相試験で、サシツズマブゴビテカン群（267例）と単剤化学療法群（262例）を比較しました。主要評価項目である全生存期間（OS）の中央値は、サシツズマブゴビテカン群で12.1ヵ月、単剤化学療法群で6.7ヵ月となり、有意な延長が認められました（ハザード比0.48）。
無増悪生存期間（PFS）の中央値も、サシツズマブゴビテカン群5.6ヵ月、単剤化学療法群1.7ヵ月と大きな差を示しました。客観的奏効率はサシツズマブゴビテカン群で35%、単剤化学療法群で5%でした。
臨床的有用率は40%対8%という結果です。
日本人患者を対象としたASCENT-J02試験の第II相パート（転移・再発TNBCコホート）では、51例の日本人患者が登録されました。全生存期間の中央値は17.6ヵ月、無増悪生存期間の中央値は5.6ヵ月、客観的奏効率は33.3%と、全体集団と同様の有効性が確認されています。
安全性プロファイルも日本人集団で大きな違いは認められませんでした。
TROPiCS-02試験は、ホルモン受容体陽性/HER2陰性の転移性乳癌を対象とした試験で、この適応は2024年12月27日に追加承認され、2025年4月に薬価収載されました。内分泌療法やCDK4/6阻害薬による治療後の進行例において、サシツズマブゴビテカンは化学療法と比較して無増悪生存期間を有意に延長しました。
これらの臨床試験結果は、TNBCという予後不良な癌種において、サシツズマブゴビテカンが生存期間を実質的に延長できる初めてのADCであることを示しています。特に、従来の化学療法で治療選択肢が限られていた患者層に新たな希望をもたらす治療薬と位置づけられます。
サシツズマブゴビテカンの薬価と医療経済的側面
2024年11月20日に収載された薬価は、トロデルビ点滴静注用200mg1瓶あたり187,195円です。類似薬効比較方式（I）により算定され、有用性加算（A）40%が適用されました。1日薬価に換算すると約44,570円となります。
体重60kgの患者に標準用量（10mg/kg）を投与する場合、1回の投与量は600mgとなり、3バイアル必要です。薬剤費だけで1回あたり約56万円、1サイクル（2回投与）で約112万円の計算になります。年間を通じて治療を継続する場合、薬剤費は極めて高額になります。
ただし、高額療養費制度の適用により、患者の実際の自己負担額は所得区分に応じて上限が設定されます。70歳未満で所得区分が「ウ」（年収約370万円～約770万円）の場合、月額の自己負担上限は約8万円程度です。
新薬創出等加算の対象品目でもあり、市場拡大再算定の特例も適用されています。費用対効果評価の対象品目（H2区分：市場規模が50億円以上）にも指定され、市場規模は約93億円と予測されています。
医療機関側の視点では、本剤の調製と投与には専門的な知識と設備が必要です。遮光管理、適切な希釈、Infusion reaction対策、好中球減少症や下痢への迅速な対応体制など、包括的なサポート体制の構築が求められます。外来化学療法室のスタッフ教育や、副作用モニタリングシステムの整備も重要な投資となります。
コスト対効果の観点からは、全生存期間の延長という明確なベネフィットが示されている点が評価されます。TNBCという予後不良な疾患において、従来の化学療法と比較して約5ヵ月以上の生存期間延長が得られることは、医療経済的にも正当化される可能性が高いです。
日経メディカルの新薬解説記事では、薬価算定の詳細と市場への影響について分析されており、医療経済を考慮した処方判断の参考になります。
患者選択においては、前治療歴、Performance Status、併存疾患、副作用管理体制などを総合的に評価し、真に本剤の適応となる患者を見極めることが、限られた医療資源の適正使用につながります。