ポマリドミド副作用と管理
好中球減少は治療開始4週目がピークだが実は減量せずG-CSF併用で継続可能
ポマリドミド骨髄抑制の発現頻度と対策
ポマリドミド（商品名：ポマリスト）による骨髄抑制は、治療上最も頻繁に遭遇する副作用です。第Ⅲ相臨床試験MM-003試験のデータによると、好中球減少症は43.0％（129/300例）、血小板減少症は19.3％（58/300例）、貧血は24.7％（74/300例）の頻度で発現しています。これらの数字から、約半数近い患者で好中球減少が生じることがわかります。
好中球減少症は通常、治療開始後3～4週目に最低値を迎えます。発熱性好中球減少症に進展するリスクもあるため、定期的な血液検査によるモニタリングが欠かせません。好中球数が500/μL未満に低下した場合、または発熱性好中球減少症を認めた場合は、好中球数が1,000/μL以上に回復するまで休薬し、再開時には1mg減量することが推奨されています。
血小板減少に関しても同様の対応が必要です。血小板数が25,000/μL未満に低下した場合、50,000/μL以上に回復するまで休薬し、再開時には休薬前の投与量から1mg減量します。出血リスクを考慮して、患者には歯磨き時の出血や皮下出血斑の有無を日常的に確認するよう指導することが重要です。
骨髄抑制への支持療法として、G-CSF製剤の使用が検討されます。好中球減少が唯一の用量制限毒性でG-CSF製剤の投与が継続されている場合は、用量を維持できる可能性があります。
つまり、用量維持が原則です。
貧血に対しては、エリスロポエチン製剤の投与や輸血による対応を行います。ヘモグロビン値が8g/dL未満に低下した場合や、患者の症状（めまい、息切れ、動悸など）が日常生活に支障をきたす場合には、積極的な介入が必要です。
PMDAのポマリスト適正使用ガイドには、副作用発現時の詳細な用量調整基準が記載されており、実臨床での判断に有用です。
ポマリドミド血栓症リスクと予防戦略
ポマリドミドを含む免疫調節薬は、血栓塞栓症のリスクを上昇させることが知られています。特にデキサメタゾンとの併用時にはリスクがさらに高まり、深部静脈血栓症は約2.0％（6/300例）、肺塞栓症は約1.6％（5/300例）の頻度で発現します。これらは重篤な転帰につながる可能性があるため、予防的な介入が極めて重要です。
血栓症のリスク因子を持つ患者では特に注意が必要です。リスク因子には、既往の血栓症、肥満（BMI≧30）、長期臥床、喫煙、高脂血症、糖尿病などが含まれます。複数のリスク因子を有する患者では、低用量アスピリン（81～100mg/日）や低分子ヘパリンなどの抗凝固療法を予防的に開始することが推奨されています。
患者教育も血栓症予防の重要な要素です。深部静脈血栓症の初期症状として、片側の下肢の急な腫脹、疼痛、発赤、熱感があります。肺塞栓症では突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、咳嗽などが出現します。これらの症状が現れた場合は、次回受診を待たずに直ちに医療機関へ連絡するよう指導することが必須です。
日常生活での予防策として、適度な水分摂取（1日1.5～2リットル程度）や下肢の運動（足首の屈伸運動など）を継続的に行うよう指導します。長時間の同一姿勢は避け、可能であれば1時間に1回程度は歩行や体位変換を促します。弾性ストッキングの着用も、静脈血流の改善に有効です。
抗凝固療法を行う場合は、出血リスクとのバランスを考慮する必要があります。血小板数が50,000/μL未満に低下している場合や、活動性の消化管潰瘍がある場合は、抗凝固療法の継続について慎重に判断します。定期的な血液検査と臨床症状の評価により、リスク・ベネフィットを常に再評価することが求められます。
ポマリドミド皮疹の発現パターンと管理
ポマリドミドによる皮疹は、約5.3％（16/300例）の患者で報告されており、サリドマイド誘導体に特有の副作用として知られています。皮疹の性状は多様で、紅斑、丘疹、斑状丘疹状皮疹などが見られます。発現時期は治療開始後1～2週間程度が多いですが、数サイクル経過後に出現することもあります。
Grade 3以上の皮疹が発現した場合は、Grade 1以下に回復するまで休薬し、再開時には休薬前の投与量から1mg減量することが推奨されています。Grade 4の皮疹または水疱性の皮疹が出現した場合は、投与を中止します。皮疹が軽度であっても、口唇や眼瞼の浮腫を伴う場合や、水疱形成を認める場合は、Stevens-Johnson症候群などの重篤な皮膚障害への進展を疑い、直ちに投与を中止する必要があります。
皮疹への対症療法として、抗ヒスタミン薬の内服やステロイド外用薬の使用が有効です。軽度の皮疹であれば、保湿剤の使用や刺激の少ない衣類の着用などのスキンケアで改善することもあります。入浴時は熱い湯を避け、ぬるめの湯で短時間にとどめること、石鹸の使用を最小限にすることなども推奨されます。
患者には全身の皮膚状態を定期的に確認するよう指導します。特に入浴時や着替えの際に、鏡を使って背中や臀部など見えにくい部位も含めて観察することが重要です。皮疹の範囲が広がっている、かゆみが増強している、水疱ができているなどの変化があれば、速やかに医療従事者へ報告するよう伝えます。
ポマリドミド催奇形性とRevMate管理の実際
ポマリドミドは、サリドマイドと類似の化学構造を持つサリドマイド誘導体であり、強い催奇形性を有する可能性があります。動物実験では、ウサギやラットでの生殖発生毒性試験において胎児の催奇形性が確認されており、ヒトにおいても同様のリスクがあると考えられています。このため、日本ではRevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）という厳格な管理システムが導入されています。
RevMateシステムでは、医師、薬剤師、患者のすべてが登録し、妊娠回避のための教育と遵守を徹底することが求められます。妊娠可能な女性患者は、治療開始前、治療中（4週間ごと）、治療終了後に妊娠検査を実施し、陰性を確認する必要があります。治療期間中は2つ以上の避妊法を併用することが必須です。
男性患者に対しても、精液中への薬剤移行が確認されているため、厳格な避妊が求められます。治療開始から治療終了4週間後まで、必ず避妊を行う必要があります。パートナーが妊娠している場合は、性交渉を完全に避けることが求められます。コンドームの使用だけでは不十分で、パートナー側でも避妊を行うことが推奨されています。
患者への薬剤交付は、RevMateの手順に従い、一定期間分（最大28日分）のみとなります。処方日数を守り、残薬を他者に譲渡しないこと、服用後のカプセルの空容器も含めて適切に廃棄することを指導します。万が一、妊娠が判明した場合や妊娠の可能性がある場合は、直ちに服用を中止し、医師へ連絡することが必要です。
RevMate公式サイトでは、患者向けの詳細な資材が提供されており、教育指導の際に活用できます。
医療従事者は、RevMateの手順を正確に理解し、患者への説明を十分に行う責任があります。定期的なe-learningの受講や院内での研修を通じて、知識のアップデートと手順の再確認を行うことが重要です。
ポマリドミド進行性多巣性白質脳症の警戒
進行性多巣性白質脳症（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: PML）は、ポマリドミドの重大な副作用として2021年に追加されました。PMLはJCウイルスによる中枢神経感染症で、免疫抑制状態にある患者で発症するリスクがあります。多発性骨髄腫患者は原疾患による免疫低下に加え、ポマリドミドなどの免疫調節薬の使用によりさらにリスクが高まる可能性があります。
PMLの初期症状は多彩で、片麻痺、言語障害、視覚障害、認知機能低下、歩行障害、けいれんなどが出現します。症状は亜急性に進行し、数週間から数ヶ月の経過で悪化していきます。診断には頭部MRIが有用で、特徴的な白質病変を認めます。髄液のPCR検査でJCウイルスDNAを検出することで確定診断となります。
PMLは一度発症すると予後不良で、有効な治療法が確立されていません。そのため、早期発見と薬剤の中止が極めて重要です。患者や家族に対して、言葉が出にくい、物忘れが増えた、手足が動かしにくい、視野が欠けるなどの症状が現れた場合は、直ちに医療機関へ連絡するよう指導します。
治療中および治療終了後も、患者の神経学的症状に注意を払い続ける必要があります。定期的な問診で、認知機能や運動機能の変化がないか確認することが推奨されます。疑わしい症状が見られた場合は、神経内科への紹介を含めた迅速な対応が求められます。PMLは頻度不明とされていますが、その重篤性を考慮すれば、常に念頭に置くべき副作用です。
免疫調節薬全般でPMLの報告が増加傾向にあるという報告もあり、ポマリドミドに限らず同系統の薬剤使用時には注意が必要です。医療従事者間での情報共有と、多職種での観察体制の構築が、早期発見につながります。