オマリズマブ作用機序と抗IgE抗体
オマリズマブ投与中は血中総IgE濃度が上昇します
オマリズマブ作用機序におけるIgE結合部位
オマリズマブは、ヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体として、血中に存在する遊離IgE抗体のC83部位に特異的に結合します。このC83部位は、IgEが肥満細胞や好塩基球などの炎症細胞の表面にある高親和性IgE受容体（FcεRI）と結合するために必要な部位です。オマリズマブがこの部位に先に結合することで、IgEは受容体に結合できなくなります。
IgEと受容体の結合が阻害されると、アレルゲンが体内に侵入しても炎症細胞の活性化が起こりません。
つまり基本です。
これにより、ヒスタミン、ロイコトリエン、プロスタグランジンD2などの炎症性メディエーターの放出が抑制されます。
オマリズマブの作用は単なるIgEの中和にとどまりません。投与後、炎症細胞の表面に発現しているFcεRI自体の数も減少することが報告されています。研究によれば、投与後わずか3日で50%のFcεRI発現が抑制されるのです。受容体数の減少は、アレルギー反応をさらに起こりにくくする効果を持ちます。
この二重の作用機序により、オマリズマブは即時型アレルギー反応だけでなく、遅発型アレルギー反応も効果的に抑制できます。気管支喘息患者において、抗原吸入による即時型喘息反応および遅発型喘息反応の両方が有意に抑制されたという臨床データが存在します。
PMDAによるゾレアの詳細な作用機序と薬理学的データ（添付文書）
オマリズマブ作用機序と気管支拡張作用の関係
医療従事者の多くは、喘息治療薬には気管支拡張作用があると考えがちです。しかし、オマリズマブは基本的に気管支拡張作用を持たない薬剤です。
これは意外ですね。
この点が従来の喘息治療薬との大きな違いになります。
オマリズマブは抗炎症薬として喘息の病態を修飾する薬剤です。直接的に気管支平滑筋に作用して気道を広げるのではなく、アレルギー性炎症そのものを抑制することで、間接的に気道の状態を改善します。そのため、急性増悪時や大発作時には、オマリズマブだけでは不十分で、気管支拡張薬やステロイド薬の投与が必要になります。
この特性を理解しておくことは、臨床現場で極めて重要です。患者が喘息発作を起こしたとき、オマリズマブを投与していても即座の症状改善は期待できません。短時間作用性β2刺激薬（SABA）などの救急治療薬を適切に使用する必要があります。
つまり併用が条件です。
オマリズマブの本質的な効果は、長期的な炎症の抑制です。マスト細胞や好塩基球の活性化を阻害し、好酸球の組織への浸潤を減少させ、気道のリモデリング（構造変化）を抑制します。これにより、喘息増悪の頻度が減少し、呼吸機能が改善していくのです。
臨床試験では、オマリズマブ投与により喘息増悪回数が有意に減少し、吸入ステロイド薬の必要量も減らせることが示されています。ただし、この効果が現れるまでには時間がかかります。効果判定は通常、投与開始後16週間程度で行います。
オマリズマブ投与量決定におけるIgE測定の重要性
オマリズマブの投与量は、体重と初回投与前の血清中総IgE濃度という2つのパラメータで厳密に決定されます。この投与量決定システムは、薬剤が血中のすべての遊離IgEと結合して複合体を形成するために必要な量を科学的に算出したものです。
適応となる血清中総IgE濃度の範囲は、気管支喘息では30～1500IU/mL、慢性蕁麻疹では測定不要、季節性アレルギー性鼻炎では30～1500IU/mLです。体重の範囲は一般的に20～150kgとされています。例えば、体重60kg、総IgE濃度200IU/mLの患者では、1回300mgを2週間毎に投与することになります。
ここで医療従事者が注意すべき重要なポイントがあります。オマリズマブ投与中は、血中総IgE濃度が上昇してしまうのです。オマリズマブが血中IgEと複合体を形成するため、IgEの消失半減期が延長し、結果として血清中総IgE濃度が測定上は高値を示します。
つまり投与中の測定は無効です。投与開始後に再度IgE値を測定しても、その値は治療効果の判定には使えません。
むしろ誤解を招く可能性があります。
投与量の調整が必要な場合でも、原則として初回投与前のIgE値を使用し続けます。ただし、投与中断期間が1年以上の場合は、血清中総IgE濃度を再測定してもよいとされています。
効果判定には、IgE値ではなく臨床症状、喘息増悪回数、呼吸機能、救急治療薬の使用頻度などの指標を用います。一部の研究では、遊離IgE（free IgE）を特異的に測定する方法が開発されており、これにより治療効果をより正確に評価できる可能性が示されています。
日本大学医学部による抗IgE抗体治療のコンパニオン診断に関する研究報告
オマリズマブ作用機序における即時型と遅発型反応の抑制
アレルギー反応には、抗原曝露直後に起こる即時型反応と、数時間後に現れる遅発型反応の2つのフェーズがあります。オマリズマブの優れた点は、この両方の反応を効果的に抑制できることです。
即時型反応では、アレルゲンが肥満細胞表面のIgEと結合し、架橋することで細胞が活性化します。活性化した肥満細胞からは、蓄積されていたヒスタミンが即座に放出され、これがくしゃみ、鼻水、気管支収縮などの症状を引き起こします。オマリズマブは、IgEが肥満細胞に結合すること自体を防ぐため、この即時型反応が起こらなくなります。
臨床試験のデータによれば、オマリズマブ投与後、FEV1（1秒量）の経時的変化における即時型反応は投与4週間後から有意に低下しました。
結論は早期改善です。
これは比較的早期に効果が現れることを示しています。
遅発型反応は、即時型反応の数時間後に起こる炎症反応です。活性化したTh2細胞やILC2（2型自然リンパ球）から産生されるIL-4、IL-5、IL-13などの2型サイトカインにより、好酸球が組織に集積します。好酸球は顆粒タンパク質やロイコトリエンを放出し、持続的な炎症を引き起こします。
オマリズマブは、IgEを介したマスト細胞の活性化を抑制するだけでなく、2型サイトカインの産生も間接的に抑制します。
その結果、遅発型反応も有意に抑制されます。
研究では、遅発型反応は投与1週間後から有意に低下したと報告されています。この迅速な効果は、FcεRI発現の低下が早期に起こることと関連しています。
さらに、オマリズマブは気道過敏性も改善します。気管支喘息患者において、メサコリンに対する気道過敏性が改善したというデータがあります。これは、慢性的な炎症が抑制され、気道の構造的変化（リモデリング）が改善されることによるものと考えられています。
オマリズマブがアレルギー喘息関連反応を抑制するメカニズムの臨床研究データ
オマリズマブ作用機序の独自視点：自然免疫への影響
オマリズマブの作用は、従来考えられていたIgE中和だけにとどまらず、自然免疫系にも影響を与えることが近年の研究で明らかになってきました。この側面は、医療従事者の間でもまだ十分に認識されていない重要なポイントです。
喘息患者では、ウイルス感染に対する自然免疫応答、特にインターフェロンα産生能が低下していることが知られています。IgEとFcεRIの相互作用が、樹状細胞の機能を抑制し、インターフェロン産生を低下させるためです。オマリズマブ投与により、この抑制が解除されます。
実際の臨床研究では、オマリズマブ治療によってライノウイルス感染が減少することが報告されています。
これは驚くべき発見です。
また、オマリズマブによるインターフェロンα産生の回復効果と臨床的な喘息増悪抑制効果が関連することも示されています。つまり、オマリズマブは単なる抗アレルギー薬ではなく、感染防御機能を回復させる薬剤でもあるのです。
この作用は、ILC2への影響とも関連しています。ILC2は、TSLP（胸腺間質性リンパ球新生因子）、IL-33、IL-25などの上皮系サイトカインによって活性化され、IL-5やIL-13を産生します。ILC2は獲得免疫（IgE依存性）とは独立して2型炎症を引き起こすため、非アトピー型の喘息や好酸球性副鼻腔炎の病態に関与しています。
オマリズマブがILC2の活性化を抑制するメカニズムは完全には解明されていませんが、マスト細胞の活性化抑制を介して上皮細胞からのTSLP産生が減少し、その結果ILC2の活性化が抑えられる可能性が示唆されています。この作用により、オマリズマブは非アトピー型喘息の一部の症例にも効果を示す可能性があります。
さらに、オマリズマブは気道リモデリングの抑制効果も持っています。長期投与により、気道壁の肥厚が改善し、基底膜の厚さが減少することが報告されています。
気道壁が厚いと問題です。
この構造的改善は、慢性炎症の持続的な抑制によってもたらされ、長期的な呼吸機能の改善につながります。
オマリズマブの多面的な作用を理解することで、適応疾患の選択や効果予測、他の治療薬との併用戦略をより適切に立てることが可能になります。IgE値だけでなく、好酸球数、FeNO（呼気中一酸化窒素濃度）、血清ペリオスチン値などのバイオマーカーを総合的に評価し、個々の患者に最適な治療を提供することが重要です。