ノルエチステロンとピルによる避妊と月経困難症治療
ノルエチステロン配合ピルの種類と特徴
ノルエチステロンは、低用量ピルの中でも第一世代に分類される黄体ホルモン成分です。日本で承認されているノルエチステロン配合ピルには、主に以下の製剤があります。
- フリウェルLD・ULD：月経困難症治療薬として承認されたLEP製剤
- ルナベルLD・ULD：フリウェルの先発医薬品
- シンフェーズ：三相性OC製剤（サンデースタートピル）
これらの製剤は、ノルエチステロン1mgを含有し、エチニルエストラジオールの含有量によってLDタイプ（0.035mg）とULDタイプ（0.02mg）に分かれています。
ノルエチステロン配合ピルの特徴として、出血量を減らす作用が強いことが挙げられます。特に月経困難症やナプキンからの経血漏れに悩む患者に効果的です。一方で、新しい世代の低用量ピルと比較すると、不正出血の頻度がやや高い傾向があります。
シンフェーズは三相性製剤で、1錠目を日曜日から内服開始することで、消退出血（生理）が週末にかからないよう工夫されています。これは社会生活を送る女性にとって便利な特徴といえるでしょう。
ノルエチステロン配合ピルの避妊効果と作用機序
ノルエチステロン配合ピルの避妊効果は、主に以下の3つの作用によってもたらされます。
- 排卵抑制作用：脳下垂体からのFSH（卵胞刺激ホルモン）やLH（黄体化ホルモン）の分泌を抑制することで、卵胞の発育を抑え、排卵を防ぎます。これが最も重要な作用です。
- 子宮内膜の発育抑制：子宮内膜の発育を抑制することで、着床に適した内膜環境を作らず、妊娠を防ぎます。この作用により、月経血の量も減少します。
- 頸管粘液の変化：頸管粘液の粘度を上昇させることで、精子の侵入を阻害します。
避妊効果については、正しく服用した場合のパール指数（100人の女性が1年間その避妊法を使用した場合の妊娠数）は非常に低く、99%以上の高い避妊効果が期待できます。これは、コンドームなどの他の避妊法と比較しても優れた効果です。
ただし、フリウェルLD・ULDやルナベルLD・ULDは月経困難症治療薬として承認されており、添付文書には「本剤を避妊目的で使用しないこと」と明記されています。避妊目的での使用は適応外使用となりますので、患者への説明と同意が必要です。
ノルエチステロン配合ピルの月経困難症への効果
ノルエチステロン配合ピルは月経困難症の治療に高い効果を示します。その作用機序は以下の通りです。
- プロスタグランジン産生の抑制：排卵抑制作用および子宮内膜増殖抑制作用により、プロスタグランディンの産生を抑制し、子宮平滑筋収縮による疼痛を緩和します。
- 経血量の減少：子宮内膜の発育を抑制することで経血量が減少し、月経痛の軽減につながります。
臨床試験では、フリウェルLD・ULDやルナベルLD・ULDの月経困難症に対する効果が確認されています。子宮内膜症に伴う月経困難症患者を対象とした臨床試験では、プラセボと比較して有意に月経困難症スコアが改善しました。また、長期投与試験においても効果の持続が確認されています。
月経困難症スコアは、月経困難症の程度（0：なし、1：軽度、2：中等度、3：重度）と鎮痛薬の使用（0：なし、1：1日使用、2：2日使用、3：3日以上使用）の合計で評価されます。臨床試験では、投与前の平均スコア4.1〜4.4から、4周期投与後には1.2〜2.4へと大幅に改善しています。
また、ノルエチステロン配合ピルは、月経困難症だけでなく、以下のような症状にも効果が期待できます。
- PMS（月経前症候群）の症状緩和
- 過多月経の改善
- 月経周期の安定化
ノルエチステロン配合ピルの正しい服用方法と注意点
ノルエチステロン配合ピルの服用方法は以下の通りです。
基本的な服用方法
- 1日1錠を毎日一定の時刻に21日間服用し、その後7日間休薬します
- 28日間を1周期とし、出血が終わっているか続いているかにかかわらず、29日目から次の周期の錠剤を服用します
- 初めて服用する場合は、原則として月経第1〜5日目に服用を開始します
服用時の注意点
- 毎日同じ時間に服用することが重要です
- 飲み忘れがないよう服用方法について十分に理解しておく必要があります
飲み忘れた場合の対応
- 前日の飲み忘れに気付いた場合：直ちに前日の飲み忘れた錠剤を服用し、当日の錠剤も通常の服薬時刻に服用します
- 2日以上服薬を忘れた場合：気付いた時点で前日分の1錠を服用し、当日の錠剤も通常の服薬時刻に服用し、その後は当初の服薬スケジュールどおり服用を継続します
服用中の注意事項
- 本剤の投与に際しては、問診、内診、基礎体温の測定、免疫学的妊娠診断等により、妊娠していないことを十分に確認する必要があります
- 服用中に激しい下痢、嘔吐が続いた場合には本剤の吸収不良をきたすことがあり、効果が低下する可能性があります
- 年齢及び喫煙量により心血管系の重篤な副作用の危険性が増大するとの報告があるため、禁煙を指導することが重要です
ピルの服用を中止した後は、通常1〜3ヶ月以内に排卵と生理が再開します。妊娠を希望する場合には、本剤の服用を中止後に月経周期が回復するまで避妊することが望ましいとされています。
ノルエチステロン配合ピルの副作用と禁忌
ノルエチステロン配合ピルを処方する際には、以下の副作用と禁忌について十分に理解し、患者に説明することが重要です。
主な副作用
フリウェルLD・ULDの臨床試験では、以下の副作用が報告されています。
- 不正性器出血：LD製剤で約60%、ULD製剤で約81%と高頻度で発現します
- 希発月経：LD製剤で約14%、ULD製剤で約36%に発現します
- 頭痛・偏頭痛：約15.5%に発現します
- 悪心・嘔吐：約17.9%に発現します
- 乳房痛・乳房不快感：5%以上に発現します
- 下腹部痛：5%以上に発現します
ULD製剤はLDよりもエチニルエストラジオールが低用量であるため、不正性器出血の発現率が高いことに注意が必要です。
重大な副作用
最も注意すべき重大な副作用は血栓症です。四肢、肺、心、脳、網膜などに血栓が形成される可能性があります。以下のような症状が現れた場合は、直ちに投与を中止し、適切な処置を行う必要があります。
- 下肢の急激な疼痛・腫脹
- 突然の息切れ
- 胸痛
- 激しい頭痛
- 四肢の脱力・麻痺
- 構語障害
- 急性視力障害
また、アナフィラキシー（呼吸困難、蕁麻疹、血管浮腫、そう痒感など）が現れることもあります。
禁忌
以下の患者にはノルエチステロン配合ピルを投与してはいけません。
- 本剤の成分に対し過敏性素因のある患者
- エストロゲン依存性悪性腫瘍（乳癌、子宮内膜癌など）、子宮頸癌及びその疑いのある患者
- 診断の確定していない異常性器出血のある患者
- 血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患またはその既往歴のある患者
- 35歳以上で1日15本以上の喫煙者
- 前兆（閃輝暗点、星型閃光など）を伴う片頭痛の患者
- 肺高血圧症または心房細動を合併する心臓弁膜症の患者
- 血管病変を伴う糖尿病患者
- 血栓性素因のある患者
- 抗リン脂質抗体症候群の患者
- 手術前4週以内、術後2週以内、産後4週以内及び長期間安静状態の患者
- 重篤な肝障害のある患者
- 肝腫瘍のある患者
- 脂質代謝異常のある患者
- 高血圧のある患者（軽度の高血圧の患者を除く）
- 妊婦または妊娠している可能性のある患者
- 授乳婦
- 骨成長が終了していない可能性がある患者
ノルエチステロン配合ピルとオンライン診療の相性
近年、ピル処方におけるオンライン診療の活用が注目されています。ノルエチステロン配合ピルとオンライン診療の相性は非常に良いと考えられます。その理由として以下の点が挙げられます。
患者側のメリット
- 通院負担の軽減：ピルを服用する年代の女性は学業・仕事など日々の生活で忙しく、定期的な通院が難しい場合があります。オンライン診療ならば、自宅や職場から受診できるため、時間的・物理的負担が軽減されます。
- 心理的障壁の低減：産婦人科を受診するところを人に見られることに抵抗を感じる患者も少なくありません。オンライン診療であれば、このような心理的障壁を軽減できます。
- 継続的なサポート：飲み忘れた場合の対処方法や、飲み方を変えたい場合など、ちょっとした相談がしやすくなります。これにより服薬アドヒアランスの向上が期待できます。
医療機関側のメリット
- 患者フォローの継続：引っ越しなどでクリニックから離れてしまった患者に対しても、引き続きかかりつけ医として治療を継続できます。
- 不正な医薬品流通の防止：インターネットでの個人輸入などによる未承認製剤や偽造医薬品の使用リスクを減らすことができます。
- 診療の効率化：定期的な処方のみの患者の場合、オンライン診療により外来の混雑緩和につながります。
ただし、オンライン診療においても初診時や定期的な対面診療は重要です。特に、以下のような場合は対面診療が推奨されます。
- 初めてピルを処方する場合
- 副作用や不正出血などの症状が現れた場合
- 定期的な検診（6ヶ月ごとの検診、年1回の子宮・卵巣の検査など）
厚生労働省のオンライン診療の適切な実施に関する指針に従い、安全かつ効果的なオンライン診療を行うことが重要です。
ノルエチステロンと他のプロゲステロン製剤との比較
ノルエチステロンは第一世代のプロゲステロンですが、その後、第二世代（レボノルゲストレル）、第三世代（デソゲストレル）、第四世代（ドロスピレノン）と進化してきました。各世代の特徴を比較すると以下のようになります。
第一世代（ノルエチステロン）
- 特徴：出血量減少効果が高く、月経困難症の緩和に優れています
- 代表的な製剤：フリウェルLD/ULD、ルナベルLD/ULD、シンフェーズ
- 副作用：男性ホルモン作用があるため、ニキビなどが悪化する可能性があります
第二世代（レボノルゲストレル）
- 特徴：不正出血が起こりにくく、安定した周期を作りやすいです
- 代表的な製剤：アンジュ、トリキュラー
- 副作用：男性ホルモン作用があり、ニキビや脂性肌の悪化が見られることがあります
第三世代（デソゲストレル）
- 特徴：男性ホルモン作用が少なく、ニキビや脂性肌に悩む方に適しています
- 代表的な製剤：マーベロン、ファボワール
- 副作用：血栓症リスクが第二世代よりやや高いとされています
第四世代（ドロスピレノン）
- 特徴：抗男性ホルモン作用と抗ミネラルコルチコイド作用があり、ニキビや浮腫の改善が期待できます
- 代表的な製剤：ヤーズ、ヤーズフレックス
- 副作用：血栓症リスクが他の世代と比較して高いとされています
また、プロゲステロンのみを含む「ミニピル」も選択肢の一つです。
ミニピル（プロゲステロンのみ）
- 特徴：エストロゲンを含まないため、エストロゲン関連の副作用リスクが低減されます
- 代表的な製剤：セラゼッタ、ノアルテン
- 副作用：不正出血が多く、生理周期が不規則になりやすいです
以下の表は、各製剤の主な副作用発現率の比較です。
| 副作用 | フリウェルLD/ルナベルLD | フリウェルULD/ルナベルULD | ジェミーナ | ヤーズ | ヤーズフレックス |
|---|---|---|---|---|---|
| 偏頭痛・頭痛 | 15.5% | 15.5% | 11.2% | 41.0% | 25.5% |
| 悪心・嘔吐 | 17.9% | 17.9% | 10.4% | 29.8% | 20.8% |
| 不正出血 | 60.0% | 81.1% | 72.9% | 25.4% | 23.7% |
この比較から、ノルエチステロン配合ピルは不正出血の発現率がULD製剤で特に高いものの、頭痛や悪心といった副作用はヤーズと比較すると低い傾向にあることがわかります。
患者の症状や体質、希望に合わせて最適なピルを選択することが重要です。例えば。
- 月経痛や過多月経が主訴の場合：ノルエチステロン配合ピル
- ニキビや脂性肌が気になる場合：第三世代または第四世代のピル
- 浮腫が気になる場合：ドロスピレノン配合ピル
- エストロゲン関連の副作用リスクが懸念される場合：ミニピル
患者の年齢、喫煙状況、基礎疾患なども考慮し、総合的に判断することが大切です。