後腹膜脂肪肉腫の特徴と治療
後腹膜脂肪肉腫の定義と発生メカニズム
後腹膜脂肪肉腫は、後腹膜腔に発生する悪性の軟部組織腫瘍です。後腹膜とは、腹膜の外側と腹壁の間にある空間で、腎臓、尿管、膵臓の一部、大動脈や大静脈などが位置する領域です。この領域の脂肪組織から発生する肉腫を後腹膜脂肪肉腫と呼びます。
脂肪肉腫は後腹膜に発生する肉腫の中で最も頻度が高く、全体の約75-80%を占めています。組織学的には主に以下の4つのタイプに分類されます。
- 高分化型脂肪肉腫：最も一般的で、比較的予後が良好
- 脱分化型脂肪肉腫：高分化型から悪性度が上がったタイプ
- 粘液型脂肪肉腫：粘液を多く含む特徴がある
- 多形型脂肪肉腫：最も悪性度が高い
発生メカニズムについては、明確な原因は解明されていませんが、遺伝的要因や特定の化学物質への曝露がリスク因子として考えられています。特に高分化型および脱分化型脂肪肉腫では、染色体12q13-15領域の増幅が特徴的で、MDM2やCDK4といった遺伝子の過剰発現が腫瘍発生に関与していることが分かっています。
後腹膜脂肪肉腫の症状と初期診断の難しさ
後腹膜脂肪肉腫の最大の特徴は、初期症状がほとんど現れないことです。腫瘍が大きくなるまで無症状であることが多く、発見時には既に巨大化していることがほとんどです。実際、診断時の腫瘍サイズが15cmを超えている症例が約30%もあるとの報告もあります。
主な症状としては以下のようなものが挙げられます。
- 腹部膨満感や圧迫感
- 腹部にしこりを触知
- 腹痛や背部痛
- 食欲不振や吐き気
- 体重減少（進行例）または体重増加（腫瘍の重量による）
- 排尿・排便困難（腫瘍による圧迫）
これらの症状は非特異的であるため、他の消化器疾患と誤診されることもあります。また、症例によっては健康診断や他の疾患の検査中に偶然発見されることもあります。
初期診断が難しい理由としては、以下の点が挙げられます。
- 後腹膜は体の深部に位置しており、触診で異常を感じにくい
- 初期症状が乏しく、腫瘍が周囲臓器を圧迫するまで症状が現れない
- 特異的な腫瘍マーカーが存在しない
このような特性から、後腹膜脂肪肉腫は早期発見が困難で、診断時には既に進行していることが多い疾患といえます。
後腹膜脂肪肉腫の画像診断と病理検査
後腹膜脂肪肉腫の診断には、画像診断と病理検査が重要な役割を果たします。画像診断では主に以下の検査が用いられます。
- CT検査：最も基本的な検査で、腫瘍の位置、大きさ、周囲臓器との関係を評価します。高分化型脂肪肉腫は脂肪濃度を示し、隔壁構造が特徴的です。一方、脱分化型では不均一な造影効果を示す充実成分が混在します。
- MRI検査：軟部組織のコントラスト分解能に優れており、腫瘍の性状をより詳細に評価できます。T1強調画像では脂肪成分が高信号、T2強調画像では粘液成分が高信号として描出されます。
- PET-CT検査：FDGの集積程度から腫瘍の悪性度や予後の推定が可能です。高分化型は集積が弱く、脱分化型や他の悪性度の高いタイプでは強い集積を示します。
画像診断だけでは確定診断は困難であり、最終的には病理検査が必要です。通常、CT或いは超音波ガイド下での針生検が行われます。特に、PET-CTで集積の強い部分を狙って生検することで、より正確な悪性度評価が可能になります。
病理学的診断では、以下のような特徴が見られます。
- 高分化型脂肪肉腫：成熟した脂肪細胞に類似していますが、核の異型や大きさの不均一性がみられます
- 脱分化型脂肪肉腫：高分化型の領域と非脂肪性肉腫成分が混在しています
- 粘液型脂肪肉腫：粘液基質内に星状または紡錘形の脂肪芽細胞が特徴的です
- 多形型脂肪肉腫：多形性の高い悪性細胞と異型性の強い脂肪芽細胞がみられます
最近の研究では、CT画像からAIを用いて後腹膜肉腫の悪性度を予測する試みも行われています。The Lancet Oncologyに掲載された研究では、CTベースのラジオミクス分類モデルにより、組織学的悪性度を高精度（AUROC 0.928）で予測できることが示されています。
後腹膜肉腫の組織型および悪性度予測に関するラジオミクス分類モデルの研究
後腹膜脂肪肉腫の外科的治療と手術アプローチ
後腹膜脂肪肉腫の治療において、外科的切除は最も重要な治療法です。遠隔転移がない場合、完全切除（R0切除）を目指した手術が第一選択となります。しかし、後腹膜脂肪肉腫の手術には以下のような難しさがあります。
- 診断時に腫瘍が既に巨大化していることが多い
- 重要な臓器や血管に近接または浸潤していることがある
- 解剖学的に複雑な領域であり、完全切除が技術的に困難
手術の基本方針は、腫瘍を肉眼的に完全に切除することです。腫瘍が周囲臓器に浸潤している場合は、その臓器も合併切除することがあります。実際の臨床では、腎臓、腸管、膵臓、脾臓などの臓器や、血管、神経を合併切除する必要があることも少なくありません。
手術の具体的なアプローチ
- 開腹手術：最も一般的なアプローチで、腫瘍の大きさや位置に応じて切開線を決定します
- 後腹膜アプローチ：腹膜を開かずに後方から到達する方法
- 胸腹合併切開：上方に進展した大きな腫瘍に対して用いられます
手術前の血管造影検査は、腫瘍の栄養血管を同定し、手術時の切離線を決定する上で有用です。特に巨大腫瘍の場合、出血のコントロールが重要な課題となります。
実際の症例では、重量が6.9kgや7.9kgといった巨大な腫瘍の切除例も報告されています。これらの手術では、出血量が2000ml以上になることもあり、自己血輸血を準備することが推奨されます。
手術の成功率は腫瘍の組織型や大きさ、周囲臓器への浸潤の程度によって異なりますが、R0切除（完全切除）ができた場合でも、局所再発率は約50%と高いことが知られています。そのため、定期的な経過観察と再発時の再手術の検討が重要です。
後腹膜脂肪肉腫の再発予防と予後因子
後腹膜脂肪肉腫は、完全切除後も高い再発率を示す疾患です。特に高分化型および脱分化型脂肪肉腫では局所再発が多く、複数回の手術が必要になることも少なくありません。一方、平滑筋肉腫などの他の後腹膜肉腫では遠隔転移も比較的多く見られます。
再発予防のための補助療法については、以下のような選択肢があります。
- 術後放射線療法：一部の脂肪肉腫に対しては、放射線治療が局所再発率を低下させるという研究結果があります。しかし、放射線治療後に再発した場合、癒着により再手術が困難になるリスクもあるため、適応は慎重に判断する必要があります。
- 術後化学療法：手術で完全切除できた場合の予防的化学療法の有効性は明確ではありません。現時点では、標準的な術後補助化学療法のレジメンは確立されていません。
- 分子標的療法：特に脱分化型脂肪肉腫では、CDK4阻害剤などの分子標的薬の臨床試験が進行中です。
予後に影響する主な因子としては、以下が挙げられます。
- 組織学的サブタイプ：大阪国際がんセンターの201例のデータによると、5年生存率は高分化型脂肪肉腫で94.5%、脱分化型脂肪肉腫で70.8%、平滑筋肉腫で67.8%と報告されています。
- 腫瘍の完全切除の可否：R0切除（完全切除）ができた症例は、そうでない症例に比べて予後が良好です。
- 腫瘍の大きさ：一般的に、腫瘍径が大きいほど予後不良とされています。
- 腫瘍の悪性度：高悪性度の腫瘍は、低悪性度の腫瘍に比べて予後不良です。
- 患者の年齢と全身状態：高齢者や全身状態が不良な患者では、治療の選択肢が限られることがあります。
長期的な経過観察は非常に重要で、再発の早期発見のために定期的なCTやMRI検査が推奨されます。再発が確認された場合は、可能であれば再手術を検討します。手術不能な再発や転移に対しては、化学療法や放射線治療などの集学的治療が選択されることがあります。
後腹膜脂肪肉腫における光免疫療法の可能性
後腹膜脂肪肉腫の治療において、従来の外科的切除、放射線療法、化学療法に加えて、新たな治療法として光免疫療法（Photoimmunotherapy: PIT）が注目されています。この治療法は、特に従来の治療に抵抗性を示す症例や、手術不能な再発例に対する新たな選択肢として期待されています。
光免疫療法の基本的なメカニズムは以下の通りです。
- 腫瘍特異的な抗体に光感受性物質（フォトセンシタイザー）を結合させた複合体を患者に投与します
- この複合体は腫瘍細胞に選択的に集積します
- 特定の波長の近赤外光を照射すると、光感受性物質が活性化します
- 活性化した光感受性物質が腫瘍細胞膜を破壊し、細胞死を誘導します
光免疫療法の最大の利点は、正常組織へのダメージを最小限に抑えながら、腫瘍細胞を選択的に破壊できることです。また、この治療により腫瘍特異的な免疫応答が誘導される可能性も示唆されています。
後腹膜脂肪肉腫に対する光免疫療法の研究はまだ初期段階ですが、いくつかの前臨床研究では有望な結果が報告されています。特に、CD36やPDGFRαなどの脂肪肉腫で高発現しているマーカーを標的とした光免疫療法の開発が進められています。
臨床応用における課題としては、以下の点が挙げられます。
- 深部に位置する後腹膜腫瘍への光照射方法の確立
- 腫瘍特異的な標的分子の同定と最適な抗体の開発
- 他の治療法との併用プロトコルの最適化
現在、日本を含む世界各国で様々な固形腫瘍に対する光免疫療法の臨床試験が進行中です。後腹膜脂肪肉腫に対しても、特に手術後の微小残存病変や再発予防を目的とした補助療法としての応用が期待されています。
光免疫療法は、従来の治療法と併用することで相乗効果が期待できるため、今後の後腹膜脂肪肉腫の治療戦略において重要な位置を占める可能性があります。特に、複数回の手術を経験した患者や、高齢などの理由で侵襲的な治療が困難な患者にとって、新たな治療の選択肢となることが期待されています。
後腹膜脂肪肉腫患者の生活の質と心理的サポート
後腹膜脂肪肉腫の診断