涙道瘻の病態と診療ポイント
涙道瘻の病態と涙道閉塞症・涙道疾患との関係
涙道瘻は、涙点から鼻腔へ向かう涙道のどこかに異常な交通路が形成され、皮膚や鼻腔内など本来とは異なる部位に涙や膿が流出する状態を指す概念的な病態です。 涙道そのものは涙腺で産生された涙を眼球表面から目頭の涙点、涙小管、涙嚢、鼻涙管を経て鼻腔へと導く細い管状構造であり、この経路の閉塞や炎症が先行すると、圧上昇や組織破壊を介して瘻孔形成の素地となります。
涙道閉塞症では、行き場を失った涙が逆流して流涙や眼脂の増加を生じますが、炎症が強い場合や慢性化した場合には涙嚢炎を合併し、皮膚側や鼻腔側へ持続的な膿排出路として瘻孔が成立することがあります。 急性涙嚢炎では強い疼痛と発赤・腫脹を伴い、膿瘍形成や自壊を契機に瘻孔化するリスクがあるため、早期の抗菌薬投与と適切な切開排膿が重要です。
涙道疾患のスペクトラムとしてみると、涙道瘻は「閉塞→炎症→穿破・交通路形成」という流れの最終段階に位置づけられ、単純な流涙症と比べて局所構造の破壊が進行しているケースが多い点に注意が必要です。 また、鼻副鼻腔炎や慢性皮膚炎、外傷、悪性腫瘍など、涙道以外の背景疾患によって二次的に瘻孔が形成されることもあり、全身疾患や周辺解剖の評価を怠ると原因検索が不十分になる可能性があります。
涙道瘻の症状・診察所見と涙道造影・涙道洗浄検査
涙道瘻の典型的な症状は、流涙とともに眼瞼内側や鼻根部皮膚からの持続的な涙・膿の漏出であり、患者は「常に同じ場所から湿っている」「繰り返し膿が出る」といった訴え方をすることが多くなります。 慢性的な瘻孔では痛みは軽減している一方で、皮膚びらんや色素沈着、瘢痕収縮による整容上の問題が前景に立つことがあり、小児では保護者が「かさぶたが治らない」と受診動機を述べるケースも想定されます。
視診では、瘻孔開口部の場所と数、周囲皮膚の炎症・瘢痕の程度、涙嚢部圧痛や腫脹の有無を系統的に観察します。 圧迫により瘻孔から膿が排出されるかどうかは、慢性涙嚢炎に続発した涙道瘻か、別原因による皮膚瘻かを見分ける一助となります。
検査としては、涙道閉塞症で一般的に行われる涙道洗浄検査と涙道造影検査が、瘻孔の評価にもそのまま応用できます。 涙点から洗浄液を注入した際、鼻腔ではなく皮膚瘻孔から液が排出される場合、涙道と瘻孔が交通していることが確認でき、造影剤を用いるとX線もしくはCTで瘻孔走行を可視化できます。 また、涙道内視鏡を併用すれば、内腔側から瘻孔の位置を直視下に確認できるため、術前計画や瘻孔切除範囲の検討に役立ちます。
参考）涙道閉塞症とは？ – 目の病気よろず相談室｜九州大学 眼科
涙道造影検査は、閉塞部位の特定だけでなく、炎症により拡張した涙嚢や不整な鼻涙管内腔、異常な側枝の有無を評価できる点が、涙道瘻の病態把握に有用です。 他方、高齢者や全身状態の悪い患者では、造影検査が負担になりうることから、超音波検査で涙嚢部の嚢胞状拡張や膿瘍形成を把握し、必要最小限の造影にとどめるといった柔軟な対応も考慮されます。
涙道瘻の治療：涙道閉塞症・涙嚢炎との併存を踏まえた戦略
涙道瘻の治療方針は、「感染・炎症のコントロール」と「涙流路機能の再建」という二つの柱から構成され、単に瘻孔を閉じるだけでは再発や新たな閉塞を招く危険があります。 急性炎症が強い場合は、まず抗菌薬の全身投与や点眼で炎症を沈静化し、必要に応じて涙嚢部や皮膚からの切開排膿を行ったのちに、時期をずらして根治術を計画するのが一般的です。
根治的な外科治療としては、涙道閉塞症や慢性涙嚢炎で広く行われている涙嚢鼻腔吻合術（DCR）が基本となり、既存の瘻孔は手術時に瘻孔上皮を含めて切除または開放し、鼻腔側への新たな流出路を作ることで機能的な排出を確保します。 近年は、皮膚切開を最小限とする内視鏡下DCRや、涙道内視鏡とシリコンチューブ挿入を組み合わせた低侵襲手技が普及しつつあり、整容面への配慮が求められる症例では有力な選択肢となります。
参考）涙道閉塞症(るいどうへいそく)｜かつむらアイプラストクリニッ…
一方、全身状態や年齢、基礎疾患の影響で大掛かりな再建術が困難な場合には、シリコンチューブで涙道を開存させつつ、瘻孔部は局所皮弁や単純縫縮で閉鎖するといった、妥協的だがQOLを重視したアプローチも現実的です。 放射線治療後や自己免疫疾患を背景とした瘻孔では、創傷治癒の遅延や再瘻孔化が問題となるため、周辺皮膚・粘膜への血流確保を意識した皮弁デザインと、内科との連携による全身管理が不可欠です。
涙道瘻の合併症と涙道疾患における予防戦略
涙道瘻を放置すると、慢性的な涙嚢炎や皮膚炎が持続し、局所感染が眼窩蜂巣炎や蜂窩織炎へ波及する危険性があります。 白内障手術などの眼内手術を予定している患者で未治療の涙道感染がある場合、術後眼内炎のリスク増大が報告されており、瘻孔からの膿排出を見過ごすと重篤な視機能障害につながりかねません。
予防の観点では、涙道閉塞症や流涙症を「見た目の問題」と軽視せず、早期の涙道洗浄や抗菌薬による急性炎症のコントロールを行うことが、瘻孔形成の回避につながります。 特に、急性涙嚢炎で皮膚表面が強く張りつめている症例では、自然穿破に先行して計画的な切開排膿を行い、適切なドレナージルートを確保することで、無秩序な瘻孔形成を防げる可能性があります。
また、鼻副鼻腔疾患や慢性鼻炎を背景にもつ患者では、耳鼻咽喉科との連携のもとで鼻腔環境を整え、涙嚢鼻腔吻合術後の吻合部閉塞や再瘻孔化を減らすことが重要です。 糖尿病や免疫抑制状態の患者では、創傷治癒遅延と感染リスクが高いため、血糖コントロールや免疫抑制剤調整を含めた全身管理と、術前からの感染コントロールをセットで考える必要があります。
涙道瘻と医療安全・チーム医療：見逃しを防ぐ独自視点
涙道瘻は症例数が多い疾患ではありませんが、流涙や慢性の目やにといった「よくある症状」の陰に隠れて見逃されやすく、医療安全の観点からは「稀だが重い合併症につながるサイン」として認識しておく意義があります。 特に高齢患者や認知機能が低下している患者では、皮膚のびらんやかさぶたを清潔不良と誤解され、眼科以外の診療科で長期間対症療法のみが継続されることがあり、早期に涙道疾患として再評価する仕組みが求められます。
チーム医療の面では、眼科と耳鼻咽喉科の連携が涙道瘻の診療において極めて重要であり、鼻腔側の病変や術後管理、再発予防の観点から両科が共同で治療計画を立てることが理想的です。 さらに、在宅医療や介護現場では、ケアスタッフが「同じ場所から繰り返し涙や膿が出ている」所見に気づきやすくするための教育資料を共有し、異常に気づいた時点で眼科受診につなげる仕組みを整えることが、実臨床での早期発見に直結します。
術後フォローでは、外来の限られた時間の中でも瘻孔閉鎖部位の観察や鼻腔内の状態確認をルーチン化し、「流涙が減ったから終了」とせず、再瘻孔化や吻合部狭窄の早期兆候を拾い上げる意識づけが重要です。 こうした多職種・多診療科の連携とチェックリスト的な視点を取り入れることで、涙道瘻という比較的珍しい病態であっても、見逃しや重篤な合併症を減らすことが期待されます。
涙道閉塞症や涙道疾患全般の基礎情報と診断・治療の流れを整理したい場合は、以下のような専門クリニックや大学病院の解説ページが参考になります。
ザ・タワー十条よつば眼科医院「涙道の病気（涙目）」：涙道閉塞症と涙嚢炎の病態・検査・治療の概要
かつむらアイプラストクリニック「涙道閉塞症」：涙道の解剖と涙嚢鼻腔吻合術を含む治療方針
くりっくeye「涙道疾患とは」：涙道疾患の分類と手術治療の選択肢
九州大学 眼科「涙道閉塞症とは？」：涙道機能と流涙症の基礎的理解
仙台なみだの眼科クリニック「涙道」：予防医療や再発防止を含む涙道治療の実際
ふくおか眼科クリニック「涙道の病気（涙道閉塞症,涙囊炎）」：涙道の解剖と感染合併症への配慮