網膜性ジストロフィーと遺伝子検査
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網膜性ジストロフィーの症状と視細胞
網膜性ジストロフィー（遺伝性網膜ジストロフィ：IRD）は、遺伝子異常に起因する家族性網膜疾患の総称で、疾患原因遺伝子を同定することが診断・遺伝カウンセリング・遺伝子治療などに必須と位置づけられています。
臨床現場では「網膜変性＝同じ経過」と捉えがちですが、実際は原因遺伝子の多様性により症状や進行速度の個人差が大きく、同一家系でも重症度が揃わないことがある点が説明上の重要ポイントになります。
代表的な病型として網膜色素変性症では、視細胞のうち杆体が主に障害されやすく、夜盲や視野狭窄が先行し、進行とともに錐体障害が加わって視力低下へ至ることが多いとされています。
患者説明では「裸眼視力」よりも「矯正視力」「視野」「暗所での困りごと」が生活機能を反映しやすいこと、そして羞明やコントラスト低下の訴えが早期から出る例があることも押さえると、問診の精度が上がります。
- 問診で拾いやすい初期訴え：夜間の移動が怖い／段差が見えにくい／人にぶつかる／白っぽく見える／まぶしい。
- 生活背景で見逃しやすい点：夜盲は環境によって自覚されにくく、視野狭窄が先に問題化することがある。
- 説明のコツ：進行性でも「完全失明は必ずしも多くない」こと、ただし個人差が大きいことを同時に伝える。
網膜性ジストロフィーの診断とOCTとERG
網膜性ジストロフィーの診断は、臨床症状に加えて検査所見の積み上げが基本で、ガイドラインでも臨床症状からの診断は「網膜色素変性診療ガイドライン」「黄斑ジストロフィ診断ガイドライン」などを参照しつつ、必要に応じて遺伝学的検査で確定・鑑別につなげる流れが示されています。
進行評価にはOCTなど侵襲の少ない画像検査が有用で、難病情報の解説でもOCTが診断精度や進行度把握に役立つことが述べられています。
電気生理（ERG）は網膜機能の客観評価として重要で、少なくとも「症状（夜盲・視野）だけ」では判断できない場面で、視細胞機能低下の裏取りや鑑別の根拠になります。
また、黄斑ジストロフィーの診断要件にERGやOCTが必須として扱われる病型があることは、「中心視力低下＝加齢変化」と誤解されやすい臨床現場で鑑別を促す“注意喚起”として使えます。
- 検査の役割分担：OCT＝構造、ERG＝機能、遺伝学的検査＝原因の同定と確定・鑑別。
- 見落とし回避：中心症状が強い例では黄斑ジストロフィ等も念頭に置き、ERG/OCT要件を確認する。
- 患者説明の言い換え：OCTは「網膜の断面」、ERGは「網膜の反応を数値化」と説明すると理解されやすい。
網膜性ジストロフィーの遺伝子検査と遺伝カウンセリング
網膜性ジストロフィにおける遺伝学的検査は、サンガー法、遺伝子パネル検査、全エクソーム解析、全ゲノム解析などを含み、ゲノム解析で得られたバリアント解釈は専門家で構成される会議体（エキスパートパネル）で包括的に検討することが考えられるとされています。
検査の意義は「治療選択」だけでなく、診断支援、視機能予後の情報提供、より正確な遺伝カウンセリング、就学・就労など社会的援助、臨床試験・治験情報への橋渡しまで含めて説明することが推奨されています。
一方で限界として、原因バリアントが同定されない場合があること、病的バリアントが検出されなくても臨床診断を否定する根拠にはならないこと、検体品質等で解析不成功があり得ることが明記されており、ここを曖昧にした説明は後々のトラブルになり得ます。
さらに、遺伝子数が増えるほど偶発的所見／二次的所見（IF/SF）が意図せず検出される可能性があるため、結果の開示希望を事前に確認しておく必要があるとされています。
- インフォームド・コンセントの必須要素：目的、利益と不利益、限界、費用、同意撤回、結果開示の希望確認。
- 説明で避けたい表現：「遺伝子検査をすれば必ず原因が分かる」「治療が必ず見つかる」。
- 現場の実務ポイント：遺伝カウンセリングは、IRD診療経験の豊富な医師とカウンセリングに習熟した者が協力するチーム医療が望ましい。
参考：遺伝学的検査の「適応・実施体制・同意・二次的所見（IF/SF）・VUS」など、診療での手順が具体的にまとまっています。
網膜ジストロフィにおける遺伝学的検査のガイドライン（PDF）
網膜性ジストロフィーと指定難病と治療
網膜色素変性症は指定難病（指定難病90）として情報が整理されており、疾患の定義、頻度（通常4,000〜8,000人に1人）、遺伝形式の内訳、症状、合併症、治療・支援の考え方まで患者説明にも使える形で公開されています。
治療については、現時点で「網膜機能を元に戻す／確実に進行を止める確立治療はない」とした上で、遮光眼鏡、ビタミンA内服、循環改善薬、ロービジョン補助具など対症的な選択肢が挙げられ、重要なのは早期から進行速度を把握し将来に備えることだとされています。
将来治療としては遺伝子治療、人工網膜、移植、代替レチノイドなどが研究されており、RPE65変異に対する遺伝子治療（ボレチゲン ネパルボベク）が日本でも2023年に保険適用となった旨が記載されています。
また、白内障が比較的多く合併し得ること、手術自体は通常可能でも合併症リスクや術後予測の難しさがあるため事前相談が重要、という実務的な注意点まで触れられています。
- 患者が誤解しやすい点：治療がない＝何もしない、ではなく「補助具・環境調整・見え方の最適化」が生活の質を支える。
- 支援につなぐ言葉：視機能が良いうちから視野・矯正視力の推移を共有し、将来の就学・就労の準備に結びつける。
- 医療者側の注意：遺伝子治療など“適応が原因遺伝子で決まる治療”が存在するため、遺伝学的検査の位置づけが変わりつつある。
参考：指定難病としての概要、遺伝形式、症状、治療、合併症、検査（OCT等）まで患者説明に使える情報があります。
網膜性ジストロフィーの独自視点：DTC遺伝子検査と情報共有
遺伝子検査が身近になるほど、医療機関外で行われるDTC（Direct-to-consumer）遺伝子検査の相談が増えやすい一方、本ガイドラインはDTC遺伝子検査は「診療に用いるには科学的根拠に乏しい」として対象外であることを明確にしています。
この一文は外来の“火種”を減らす実務的な武器で、患者が持参したDTC結果を頭ごなしに否定するのではなく、「医療としての遺伝学的検査は手順・精度管理・解釈体制（エキスパートパネル）・同意が前提」と構造的に説明することで対立を避けやすくなります。
さらに、遺伝情報は診療科間・医療従事者間でプライバシー保護に留意して適切に共有し、長期間保持する必要があるとされ、結果やカウンセリング内容も原則として診療記録に記載する、という運用面の指針が示されています。
“意外に見落とされる点”として、輸血や骨髄移植の既往がある場合、血液検体に患者以外のゲノムが混入している可能性があるため注意が必要と明記されており、検体選択の問診項目に入れておく価値があります。
- DTC結果を持参された時の対応例：医療としての検査の枠組み（適応・同意・解釈体制・限界）を説明し、必要なら正規ルートで再検討する。
- 院内共有の注意：遺伝情報はプライバシーに配慮しつつ共有し、記録として残す運用が前提。
- 採血前の“盲点チェック”：輸血・骨髄移植歴の確認（混入リスク）。
