網膜表在出血と眼底出血
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網膜表在出血の眼底所見：火炎状出血と微小動脈瘤
網膜表在出血は、眼底検査で「火炎状（flame-shaped）」に見えることが多く、神経線維層に沿って血液が広がるため形が扇状・線状になりやすい点が特徴です。
同じ「網膜出血」でも、網膜のどの層で起きているかで見え方と背景疾患の推定精度が変わるため、表在（神経線維層）・深層（内顆粒層など）・網膜前（硝子体側）・網膜下（脈絡膜側）をイメージしながら所見を読むことが重要です。
臨床で頻繁に遭遇する組み合わせとして、糖尿病網膜症では「網膜後部の微小動脈瘤」や新生血管が示唆される所見が挙げられます。MSDマニュアル（プロ向け）の網膜所見の整理でも、網膜後部の微小動脈瘤・新生血管が糖尿病網膜症の所見としてまとめられています。
一方、高血圧性網膜症では、動脈狭小化や動静脈交叉現象（arteriovenous nicking）とともに火炎状出血が並ぶことがあり、同じ表在出血でも“血管の形態変化”が同席するかで読みが変わります。MSDマニュアルの表では、高血圧性網膜症の所見として動脈狭小化・銅線動脈・火炎状出血・AV nickingが並記されています。
ここで実務的なコツとして、「網膜表在出血を見た瞬間に、同時に探すべき所見を固定化」しておくと診断の抜けが減ります。
- 血管径：動脈狭小化、静脈拡張・蛇行
- 出血の形：火炎状か、点状・斑状か、境界は鋭いか
- 付随所見：微小動脈瘤、白斑（硬性白斑/軟性白斑の疑い）、新生血管の疑い
- 部位：黄斑近傍か、視神経乳頭周囲か、周辺網膜か
「表在出血＝必ず糖尿病」という単純化は危険で、同じ火炎状出血でも背景に高血圧性変化が強いことがあります。MSDマニュアルが火炎状出血を高血圧性網膜症の所見群に含めている点は、現場のバイアス補正に役立ちます。
網膜表在出血の原因：高血圧と糖尿病網膜症
原因の大枠は「局所の血管イベント（閉塞・虚血・新生血管）」と「全身性の血管障害（高血圧、糖尿病、血液疾患など）」に分けて考えると整理しやすくなります。
一般向けの解説でも、眼底出血の原因として糖尿病や高血圧などが挙げられ、全身疾患と眼所見が連動しやすいことが強調されています。例えば、眼底出血は高血圧症や糖尿病がある人で起こりやすい旨が眼科クリニックの解説で述べられています。
糖尿病網膜症では、毛細血管障害→虚血→VEGF上昇→新生血管という流れが臨床の基調で、出血はその結果として出現します。MSDマニュアルでも糖尿病網膜症に関連する所見として、網膜後部の微小動脈瘤や新生血管が記載されています。
一方、高血圧性変化は血管壁の硬化・狭小化が中心で、火炎状出血に加えて動脈狭小化やAV nickingなど“血管の形態サイン”を伴うことが多い点が鑑別に有用です。MSDマニュアルの整理はこの所見の束ね方を明確にしています。
医療従事者向けに強調したいのは、「網膜表在出血は眼科だけで閉じない」という点です。
- 眼底所見は、生活習慣病のコントロール不良や、未診断の高血圧・糖尿病の手がかりになり得ます。眼底出血が高血圧や糖尿病と関連することは複数の眼科解説で触れられています。
- 問診で“血圧の自己測定の有無”“HbA1cの推移”“内服アドヒアランス”を拾うだけでも、その後の紹介先や検査優先度が変わります。
見落としを減らす観点では、「網膜表在出血が単発・軽微でも、血管系の所見セット（動脈狭小化、AV nicking）が同席するなら全身評価を急ぐ」という運用が安全側です。MSDマニュアルが高血圧性網膜症の所見群として火炎状出血と血管狭小化を並べているのは、この判断の支えになります。
網膜表在出血の鑑別：網膜静脈閉塞症と新生血管
鑑別で外せないのが網膜静脈閉塞症です。網膜静脈が閉塞すると網膜の血流が滞って出血や浮腫を来し、視力低下や変視など症状を伴うことがあります。眼底出血の原因疾患として網膜静脈閉塞症が挙げられる点は眼科の解説でも示されています。
また、網膜静脈閉塞症は高血圧や糖尿病など動脈硬化に関連する背景を持つことが多いとされ、リスク因子の評価が重要です。高血圧や糖尿病が関与しやすい旨は複数の眼科解説で述べられています。
さらに、虚血が進むと新生血管が生じ、出血が“繰り返す/増える”方向に転びやすくなります。糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症などで新生血管が形成されやすく、新生血管は脆く出血しやすい、という説明が眼科クリニックの解説にあります。
参考）硝子体出血・眼底出血の見え方と原因｜福本眼科クリニック
この局面では「表在出血」そのものよりも、“虚血の存在”と“黄斑浮腫の有無”が視機能予後を左右するため、所見を見つけた時点で検査・治療の動線を早めるのが実務的です。網膜静脈閉塞症などの治療として抗VEGF薬の眼内投与やレーザー治療、硝子体手術が言及されている眼科解説もあります。
参考）町田で眼底出血（網膜静脈閉塞症）の治療・手術は中原眼科｜東京…
実務で使えるチェック項目を、鑑別のための「赤旗」としてまとめます（入れ子なし）。
- 片眼性で急な視力低下：静脈閉塞症、黄斑浮腫、硝子体出血の可能性を上げる。
- 出血が多く眼底が観察できない：硝子体出血や網膜裂孔合併の評価が必要（眼科での精査・治療へ）。takahashi-eyeclinic+1
- 新生血管の疑い：出血を繰り返しやすく、治療介入（抗VEGF、レーザー、手術）を要し得る。fukumoto-eye-clinic+1
参考（眼底所見と原因の対応がまとまっている・鑑別の軸に使える）。
MSDマニュアルの「網膜所見の解釈」（火炎状出血→高血圧性網膜症、微小動脈瘤/新生血管→糖尿病網膜症など）
Table: 網膜所見の解釈-MSDマニュアル プロフェッシ…
網膜表在出血の治療：経過観察とレーザー治療
治療は「原因疾患の治療」と「出血・浮腫・新生血管への眼科的介入」に二層で分けて設計します。
出血が少量で眼底観察が十分でき、病変が安定している場合は経過観察となることがありますが、再出血リスクや原因疾患によってはレーザー治療が併用されることがあります。網膜細動脈瘤破裂の例として、少量なら経過観察、状態が許せばレーザー治療を併用することがある旨が眼科の解説にあります。
また、病状が進行して新生血管緑内障など重篤な合併症に至ると、レーザー治療や硝子体手術が選択され得る点も眼科解説で触れられています。
外来の現場での意思決定を速くするために、「治療の入口」を3つに分けると運用しやすいです。
- 入口A：視機能に影響が少なく、眼底評価が可能（観察＋原因検索）。
参考）眼底出血とは？原因・症状・治療法を解説｜広島県福山市の高橋眼…
- 入口B：黄斑浮腫や虚血が疑わしい（抗VEGFやレーザーを含む眼科治療の検討）。
- 入口C：眼底が見えない/裂孔・剥離が疑わしい/硝子体出血が疑われる（手術を含む速やかな専門治療）。fukumoto-eye-clinic+1
ここで意外に見落とされるのが、「眼科治療が適切でも、全身の血管リスクが放置されると再燃しやすい」点です。眼底出血が高血圧や糖尿病と関係することは繰り返し指摘されており、眼底所見を契機に内科的な介入（血圧・血糖・腎機能など）を同時に前進させる意義があります。
網膜表在出血の独自視点：高血圧性網膜症の動脈狭小化
検索上位の一般解説では「眼底出血＝怖い」「原因は糖尿病・高血圧」と要点が単純化されがちですが、医療者が一歩踏み込むなら“出血より血管の形”に注目する視点が有効です。MSDマニュアルでは、高血圧性網膜症の所見として動脈狭小化、銅線動脈、火炎状出血、AV nickingがセットで記載されています。
つまり、火炎状出血を見た時点で「血圧の瞬間値」だけで安心せず、慢性高血圧のサイン（動脈狭小化や交叉現象）が同居していないかを見抜くと、背景にある血管障害の時間軸（慢性か、急性増悪か）を推定しやすくなります。
この視点が役立つ理由は2つあります。
- 理由1：患者は自覚症状が乏しいまま進行していることがあり、眼底所見が“無症候性高血圧”の発見契機になり得る。高血圧が眼底出血と関連することは眼科解説でも言及されています。
- 理由2：同じ網膜表在出血でも、糖尿病網膜症寄りなら微小動脈瘤や新生血管など別の付随所見を同時に拾う必要がある。糖尿病網膜症に微小動脈瘤・新生血管が関連することはMSDマニュアルに整理されています。
実装しやすい“診療メモ”として、網膜表在出血を見たら次を同日に埋める運用が有効です。
- 血圧（家庭血圧が望ましい）、糖尿病の既往と最近のHbA1c、腎機能の情報確認。
- 眼底所見のセット判定：火炎状出血＋動脈狭小化/AV nicking（高血圧性網膜症寄り）か、微小動脈瘤/新生血管（糖尿病網膜症寄り）か。
- 眼科への紹介緊急度：視力低下や眼底観察困難、増悪傾向があるかで決める（抗VEGF、レーザー、手術の可能性も含めて）。takahashi-eyeclinic+1