網膜血管周囲炎と検査と治療
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網膜血管周囲炎の原因と鑑別
網膜血管周囲炎（retinal vasculitis）は網膜血管に炎症が及ぶ視機能を脅かす病態で、特発性として起こることもあれば、感染症・腫瘍性疾患・全身炎症性疾患に伴うこともあります。
臨床的には眼底で血管周囲の白色鞘状変化（sheathing/cuffing）を捉え、蛍光眼底造影で血管壁染色や漏出を確認して診断を裏づける流れが基本です。
鑑別は「静脈優位（phlebitis）か、動脈優位（arteritis）か」で初期の当たりをつけると整理しやすく、静脈優位はベーチェット病・結核・サルコイドーシス・多発性硬化症・pars planitis・Eales病などと関連します。
一方で動脈炎は急性網膜壊死、IRVAN、全身性血管炎（SLE、PAN、Wegener/多発血管炎性肉芽腫症、Churg-Strauss/好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など）で意識すべきとされます。
また、網膜血管炎というラベルでも、微小血栓による「閉塞性血管障害」で眼内炎症が目立たない群があり、活動性の血管周囲炎（炎症性浸潤）と区別する必要があります。
- 感染性を疑うヒント：発熱・皮疹・免疫不全・片眼急性進行・壊死性網膜炎など
- 非感染性を疑うヒント：再発性経過・ぶどう膜炎の合併・全身自己免疫徴候など
網膜血管周囲炎の検査と蛍光眼底造影
網膜血管周囲炎の活動性評価と病変範囲の把握には、蛍光眼底造影が極めて有用で、臨床所見より血管炎が広範に及んでいることを示す場合があるとされます。
活動性の所見としては、内側血液網膜関門の破綻による漏出や血管壁の染色が典型で、サルコイドーシスや多発性硬化症では局所的、ベーチェット病やEales病（結核蛋白過敏に関連した血管炎として記載）ではよりびまん性の漏出がみられ得ます。
さらに蛍光眼底造影は、毛細血管非灌流域の同定や虚血に伴う新生血管の評価、炎症性の網膜静脈分枝閉塞の診断にも役立つとされています。
臨床的な落とし穴として、白い血管鞘（sheathing）があっても必ずしも「今まさに炎症が強い」わけではなく、瘢痕化した白色化（sclerosed white venules）や血管リモデリングが残存している段階もあり、造影での漏出の有無が治療強度の判断材料になります。
- 造影で見たいポイント：血管壁漏出（活動性）、毛細血管非灌流（虚血）、新生血管（増殖化）
- 同日に併用しやすい評価：OCTで黄斑浮腫の量と形、視力低下の主因の見極め
網膜血管周囲炎の治療とステロイド
治療設計で最初に固定すべき前提は、感染性が否定できない段階で安易に免疫抑制を強めると、感染性網膜炎・感染性血管炎を悪化させ得る点であり、感染性/非感染性の弁別が治療の分岐になります。
原因が感染性である可能性が高い場合は、病原体同定（血清学的検査、必要により眼内検体PCRなど）を含む検索が議論されており、原因治療を優先しつつ炎症制御の適応を慎重に検討します。
非感染性の炎症性網膜血管炎では、黄斑浮腫が視力低下の主要因になりやすく、十分な免疫抑制治療で黄斑浮腫が改善すれば予後が良いことがある、と記載されています。
一方で、閉塞性（虚血性）が強いタイプでは黄斑虚血など不可逆な要素が視力予後を規定しやすく、治療に反応して炎症が落ち着いても視機能が伸びにくいことが臨床上問題になります。
- 実務での要点：治療効果判定は「所見の白さ」より「造影漏出・浮腫・虚血」の変化を軸にする
- 注意点：感染性が疑わしいときは免疫抑制単独で押し切らない
網膜血管周囲炎の虚血と光凝固
虚血性網膜血管炎のマネジメントでは、「虚血があるか」を蛍光眼底造影で同定することが重要で、広範な非灌流があれば汎網膜光凝固を検討すべき、とされています。
Eales病（結核関連の閉塞性網膜血管炎として言及）では、非灌流から増殖性変化（新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剥離、虹彩ルベオーシス、血管新生緑内障）へ進み得ることが述べられています。
この「虚血→新生血管→出血・牽引」という流れは、炎症を抑えるだけでは止まりにくい局面があり、レーザーや硝子体手術のタイミングが視機能と合併症の両面で重要になります。
意外に見落とされがちな点として、炎症性網膜血管炎の視力低下は“出血が出たから”だけではなく、黄斑部の微小循環破綻（黄斑虚血）で説明できることがあり、造影で黄斑毛細血管閉塞の程度を早めに評価して説明・目標設定を共有するほうがトラブルが減ります。
- 光凝固を考える状況：広範な非灌流、新生血管の出現/増悪、出血を繰り返す
- 術後・治療後の観察軸：再燃（漏出再増加）と増殖化（新生血管/牽引）の両方
網膜血管周囲炎と独自視点
多発性硬化症に伴う網膜周囲静脈炎（periphlebitis）は報告があり、頻度に関する記載として、網膜静脈周囲の鞘状変化が多発性硬化症で平均11.5%程度に観察されたというまとめが示されています。
また、多発性硬化症では末梢の閉塞性血管炎へ進行し、末梢網膜新生血管や牽引性/裂孔原性網膜剥離につながり得て、散発光凝固や硝子体手術が必要になりうる点が述べられています。
この文脈を臨床現場向けに「独自視点」として具体化すると、眼科単独で完結させず、神経内科と“再燃”の言葉の定義をすり合わせるだけで、患者説明が大きく改善します（眼：造影漏出や浮腫の再増悪、神経：MRI/症状の新規再発というズレが起きやすい）。
さらに、視機能のアウトカムは視力だけでなく、末梢虚血に起因する新生血管・硝子体出血のリスク管理（生活・仕事の安全面を含む）も含めて説明すると、治療アドヒアランスが上がりやすい、という実務的なメリットがあります。
- 連携のコツ：紹介状には「造影での漏出/非灌流」「治療（ステロイド等）の強度」「再燃の定義」を明記
- 患者説明のコツ：短期目標（浮腫・炎症）と中期目標（虚血・新生血管）を分けて伝える
鑑別と検査（蛍光眼底造影の位置づけ・虚血評価・検査項目の考え方）がまとまっている。
Differential Diagnosis of Retinal Vasculitis（網膜血管炎の鑑別・蛍光眼底造影所見・虚血と光凝固の考え方）