メロペネム代替薬の選択指針と臨床応用

メロペネム代替薬の選択指針

メロペネム供給不足における代替カルバペネム系薬剤の選択

メロペネムの供給停止が発生した際、最も合理的な代替薬はカルバペネム系抗菌薬であるイミペネム/シラスタチンとドリペネムです。これらの薬剤は同じカルバペネム系に属するため、メロペネムと類似した広域抗菌スペクトラムを有しています。

イミペネム/シラスタチンの特徴。

• グラム陽性菌に対する強力な殺菌作用
• グラム陰性菌への高い抗菌効果
• シラスタチンによるDHP-I阻害で腎毒性を軽減
• 髄膜炎では痙攣リスクのため使用を避ける

ドリペネムの特徴。

• 半減期が長く1日2回投与が可能
• β-ラクタマーゼ産生耐性菌に対して高い効果
• 複雑性腹腔内感染症や腹膜炎に有効
• 免疫不全患者の重症感染症治療に適している

2022年8月下旬のジェネリック医薬品メーカーT社のメロペネム供給停止により、多くの医療機関でカルバペネム系抗菌薬の代替薬選定が急務となりました。この際、各施設では抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の活動強化とともに、代替薬への切り替えが実施されています。

メロペネム代替薬としてのセフェピムの臨床的位置づけ

第四世代セファロスポリン系抗菌薬であるセフェピムは、AmpC型β-ラクタマーゼ過剰産生菌による感染症に対する非カルバペネム系の代替薬として最も信頼できる選択肢です。

セフェピムの抗菌スペクトラム。

• メチシリン感性黄色ブドウ球菌（MSSA）
• レンサ球菌、肺炎球菌などのグラム陽性菌
• 緑膿菌を含むグラム陰性菌
• AmpC型β-ラクタマーゼに対する安定性

発熱性好中球減少症における第一選択薬として使用されるセフェピムは、多くの感染症において重要な役割を果たしています。特に院内肺炎や人工呼吸器関連肺炎の治療において、メロペネムの代替薬として有効性が確認されています。

セフェピム使用時の注意点。

• 腎機能に応じた用量調整が必要
• 中枢神経系への副作用に注意
• 併用薬との相互作用の確認
• 培養結果に基づく適切な使用期間の設定

メロペネム代替薬におけるタゾバクタム/ピペラシリンの有効性評価

タゾバクタム/ピペラシリン（PIPC/TAZ）は、β-ラクタム系抗菌薬として経験的治療に広く使用される代替薬の一つです。メロペネム供給停止時の対応として、多くの医療機関でPIPC/TAZの使用頻度が増加しています。

PIPC/TAZの抗菌特性。

• 広域β-ラクタマーゼ阻害作用
• グラム陽性菌および嫌気性菌への効果
• 緑膿菌を含むグラム陰性菌への抗菌活性
• 複雑性腹腔内感染症への適応

染色体性AmpC産生菌菌血症において、PIPC/TAZはメロペネムと比較したランダム化比較試験で、臨床的および微生物学的転帰の複合アウトカムで同等の予後を示しています。この結果は、適切な抗菌薬適正使用が推進できる条件下であれば、PIPC/TAZがカルバペネム系抗菌薬の有効な代替薬となる可能性を示唆しています。

併用療法の考慮。

• β-ラクタム系+非β-ラクタム系抗菌薬の併用を基本とする
• アミノグリコシド系抗菌薬の適宜選択
• メトロニダゾールとの組み合わせ
• フルオロキノロン系抗菌薬との併用検討

メロペネム代替薬選択における耐性菌対応戦略

基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）産生菌やAmpC型β-ラクタマーゼ過剰産生菌などの多剤耐性菌による感染症は、メロペネム供給不足時に最も問題となる治療対象です。

ESBL産生菌への対応。

• 重症感染症では推奨できる非カルバペネム系代替薬は限定的
• セフトロザン/タゾバクタムは期待される選択肢
• データの蓄積が今後の課題
• カルバペネム系薬剤が最も確実な選択肢

AmpC過剰産生菌への対応。

• セフェピムが最も信頼できる非カルバペネム系代替薬
• 第四世代セファロスポリンの安定性を活用
• 適切な投与量と投与間隔の設定
• 培養感受性結果に基づく治療継続判断

カルバペネム耐性菌の出現抑制。

• 不適切な広域抗菌薬使用の回避
• 培養結果に基づくde-escalation
• 感染制御対策の徹底
• 抗菌薬適正使用支援チームとの連携

緑膿菌の耐性率については、メロペネム使用制限により有意な減少が報告されており、適正使用の重要性が示されています。

メロペネム代替薬の薬物動態学的考慮と投与設計の最適化

代替薬選択において、各薬剤の薬物動態学的特性を理解し、適切な投与設計を行うことは治療成功の鍵となります。特に重症感染症患者では、薬物の組織移行性や血中濃度維持が治療効果に直結します。

イミペネム/シラスタチンの薬物動態。

• 半減期：約1時間
• 腎排泄率：70%
• 髄液移行：炎症時に良好
• 投与間隔：6-8時間毎

ドリペネムの薬物動態特性。

• 半減期：約1時間
• 腎クリアランス：主要排泄経路
• 組織移行性：良好
• 投与回数：1日2-3回

セフェピムの薬物動態。

• 半減期：2-2.3時間
• 腎排泄：85%
• 髄液移行：炎症時に良好
• 投与間隔：8-12時間毎

PIPC/TAZの薬物動態。

• ピペラシリン半減期：0.7-1.2時間
• タゾバクタム半減期：0.7-0.9時間
• 腎排泄が主体
• 投与間隔：6-8時間毎

腎機能障害患者における用量調整。

• クレアチニンクリアランスに基づく減量
• 血液透析患者での補充投与
• 持続的腎代替療法時の投与量調整
• 薬物血中濃度モニタリングの活用

モンテカルロシミュレーション法を用いた解析では、メロペネムとイミペネムの緑膿菌に対するPercent Time Above MIC（%T>MIC）の比較が行われており、適切な投与設計の重要性が示されています。

日本感染症学会による抗菌薬不足への対応指針では、診断確定後の適切な抗菌薬選択と投与の重要性が強調されています。

日本感染症学会による抗菌薬供給不足への対応ガイドライン