メマンチン副作用の攻撃性
メマンチンによる攻撃性の発現機序
メマンチン塩酸塩（メマリー®）は、NMDA受容体拮抗薬として中等度から高度のアルツハイマー型認知症に使用される薬物ですが、攻撃性や興奮症状が副作用として報告されています 。この攻撃的行動の発現機序には、メマンチンがアマンタジンと類似構造を持つことが関与しています 。
参考）https://www.min-iren.gr.jp/news-press/news/20160226_26458.html
メマンチンは、もともとパーキンソン症候群治療薬として開発された薬剤であり、弱いながらもアマンタジン同様のドーパミン遊離促進作用を示します 。このドーパミン系への影響により、一部の患者では興奮や攻撃的な行動が誘発される可能性があります。臨床試験において、行動障害（p=0.0308）および攻撃性（p=0.0072）の領域で、メマンチン群がプラセボ群に対して有意な改善を示した一方で、副作用としての攻撃性も報告されています 。
参考）https://www.medicalcommunity.jp/products/brand/memary/faq/memary_1401
興味深いことに、メマンチンによる攻撃性の発現は用量依存的な側面があり、5mgから10mgへの増量時に症状が顕著になる症例が多く報告されています 。これは、NMDA受容体阻害作用の増強と、それに伴う神経伝達物質バランスの変化が関連していると考えられます。
メマンチン攻撃性の臨床的特徴
メマンチンによる攻撃性の副作用は、特徴的な臨床パターンを示します。報告された症例では、メマンチン5mgで副作用がなかった70代男性が、10mgへ増量後3日で暴言や暴力的行動を発現し、中止から7日後に症状が消失した事例があります 。
この攻撃性の特徴として、以下の点が挙げられます。
- 薬物増量後数日以内の早期発現
- 暴言、暴力、異常興奮などの激しい症状
- 薬物中止後比較的速やかな症状改善
- 元々精神症状のない患者でも発現する可能性
また、メマンチンは興奮・攻撃性、易刺激性、行動変化・異常行動、妄想に有効であったという報告がある一方で、統計学的有意差を認めなかったという論文もあり、その効果には議論があります 。この二面性は、メマンチンが一部の患者では攻撃性を抑制する一方、別の患者では攻撃性を誘発する可能性を示唆しています。
参考）https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000140619.pdf
認知症患者において、BPSD（認知症の行動・心理症状）の悪化要因として薬剤が37.7%を占めるという厚生労働省のデータもあり、メマンチンを含む認知症治療薬の慎重な使用が重要です 。
メマンチン攻撃性の発現頻度と重症度
メマンチンによる攻撃性の発現頻度について、添付文書では攻撃性が0.1%、激越が0.2%と記載されています 。しかし、実臨床での報告では、これらの数値よりも高い頻度で症状が見られる可能性があります。
参考）https://cocoromi-mental.jp/dementia-medication/about-memantine/
全日本民医連の新薬モニターでは、メマンチンによる攻撃性や異常興奮の副作用が多数報告されており、活気がなくなるなどの抑制性の副作用とともに、攻撃性の亢進も確認されています 。これは、メマンチンが患者によって異なる作用を示すことを意味しています。
重症度の観点から、メマンチンによる攻撃性は以下のような段階的な症状として現れることがあります。
- 軽度：易怒性、イライラ感の増強
- 中等度：暴言、大声での抗議行動
- 重度：暴力行為、介護拒否、自傷行為
特に注意すべき点として、メマンチンは腎排泄型の薬剤であるため、腎機能低下患者では血中濃度が上昇し、副作用のリスクが高まります 。高度腎機能障害（クレアチニンクリアランス30ml/min未満）では最大投与量が10mgに制限されており、これは攻撃性を含む副作用の発現リスクを考慮したものです。
メマンチン攻撃性の危険因子と予測
メマンチンによる攻撃性の発現には、複数の危険因子が関与します。最も重要な因子の一つは、患者の精神医学的背景です。メマンチンがアマンタジンと類似構造を持つことから、統合失調症などの精神疾患を有する患者では攻撃性のリスクが高まる可能性があります 。
また、以下の要因が攻撃性の発現リスクを高めると考えられています。
- 高齢（90代以上）
- 低体重（50kg未満）
- 腎機能低下
- 併用薬の相互作用
- 環境変化や身体的ストレス
興味深い研究として、動物実験では、メマンチンとアルコール併用時に攻撃行動の増強が報告されています 。この知見は、認知症患者においても薬物相互作用や他の物質の影響で攻撃性が修飾される可能性を示唆しています。
参考）https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3694321/
メマンチンによる攻撃性の予測因子として、投与開始前のBPSD症状の評価が重要です。既に攻撃的行動や易刺激性を示している患者では、メマンチン投与により症状が増悪する可能性があります 。そのため、投与前の詳細な精神状態評価と、投与後の継続的なモニタリングが不可欠です。
メマンチン攻撃性への対応と管理戦略
メマンチンによる攻撃性が発現した場合の対応は、速やかな薬物調整が基本となります。症例報告では、攻撃性が発現した場合、メマンチンの減量または中止により比較的短期間で症状が改善することが示されています 。
具体的な管理戦略として、以下のアプローチが推奨されます。
薬物的介入
- メマンチンの減量（20mg→10mg→5mg）
- 必要に応じた一時中止
- 他の認知症治療薬への変更検討
- 症状に応じた併用薬の調整
非薬物的介入
- 環境調整による刺激の軽減
- 家族・介護者への教育とサポート
- 行動療法的アプローチの導入
メマンチンによる攻撃性の管理において重要なのは、症状が薬物によるものか、認知症の自然経過によるものかの鑑別です 。メマンチン中止後の症状改善パターンを観察することで、薬物関連性を評価できます。
また、メマンチンは半減期が長い薬物であるため（腎機能正常者で60時間、腎機能低下者では最大120時間）、中止後も数日から1週間程度症状が持続する可能性があります 。この期間中は、患者と家族の安全確保を最優先とした対応が必要です。
認知症治療における包括的アプローチとして、BPSDに対してはまず抗認知症薬の適宜調整（増量、減量、併用）を行い、緊急性がない限り向精神薬の使用は慎重に検討することが推奨されています 。
参考）https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/ninchisho-yobo-care/h30-5-2.html