急性中耳炎と小児
急性中耳炎の病態生理と小児の解剖学的特徴
急性中耳炎は、中耳腔に炎症が生じ、膿が貯留する疾患です。小児に多い理由として、解剖学的特徴が大きく関与しています。小児の耳管は大人と比較して太く短く、また角度がより水平に近いため、鼻咽頭からの病原体が中耳へ侵入しやすい構造となっています。
具体的には以下の特徴が挙げられます。
- 耳管が太く短い（大人の約2/3の長さ）
- 耳管の角度がより水平に近い（大人は約45度、小児は約10度）
- アデノイド（咽頭扁桃）が相対的に大きい
- 免疫系が未熟で、病原体に対する抵抗力が低い
これらの解剖学的特徴により、風邪などの上気道感染症に罹患した際に、鼻咽頭に存在する細菌やウイルスが耳管を通じて中耳腔へ侵入しやすくなります。小学校入学前までに約6〜7割の小児が急性中耳炎を経験するというデータがあり、特に集団保育施設に通う幼児では発症リスクが高まることが知られています。
また、母乳栄養と比較してミルク栄養の乳児では中耳炎の発症率が高いという報告もあり、母乳に含まれる免疫物質が防御的役割を果たしている可能性が示唆されています。
急性中耳炎の症状と小児における特徴的な臨床像
急性中耳炎の主な症状は耳痛と発熱ですが、小児、特に乳幼児では症状の訴えが明確でないことが診断を難しくする要因となります。
小児の急性中耳炎における主な症状。
- 耳痛（激しい場合が多い）
- 発熱（39℃以上の高熱を呈することもある）
- 耳垂れ（耳漏）：鼓膜が破れて膿が流出
- 聴力低下（耳がつまった感じ、聞こえにくさ）
- まれにめまい
乳幼児特有の症状や行動
- 耳を触る、引っ張るなどの行動
- 不機嫌、ぐずり
- 夜間の啼泣
- 食欲不振
- 睡眠障害
特に言語表現が未熟な乳幼児では、耳痛を明確に訴えることができないため、機嫌が悪い、泣き止まない、耳に手を持っていくなどの行動から中耳炎を疑う必要があります。また、夜間に症状が悪化することが多く、夜間救急を受診するケースも少なくありません。
診断には耳鏡検査が必須で、鼓膜の発赤、膨隆、光錐の消失などの所見が重要です。しかし、小児では耳垢の存在や検査への協力が得られないことも多く、診断に苦慮することがあります。
急性中耳炎の治療法と小児への抗菌薬投与の最新ガイドライン
急性中耳炎の治療アプローチは近年大きく変化しています。従来は抗菌薬投与と鼓膜切開術が標準的でしたが、現在は年齢や重症度に応じた段階的アプローチが推奨されています。
【年齢別治療方針】
- 6か月未満の乳児
- 抗菌薬投与が推奨される
- 重症例では入院管理も検討
- 6か月〜2歳の乳幼児
- 原則として抗菌薬投与が推奨される
- 軽症例では経過観察も選択肢
- 2歳以上の小児
- 軽症例では経過観察（watchful waiting）が基本
- 以下の場合は抗菌薬投与を考慮
- 48時間以上持続する耳痛
- 39℃以上の発熱
- 両側性急性中耳炎
- 耳漏（耳垂れ）がある
- 全身状態不良
- 経過観察が適切にできない場合
【抗菌薬選択】
第一選択薬：アモキシシリン 高用量（90mg/kg/日、分2）
- 耳は血流の関係で抗菌薬が到達しにくいため、通常より高用量が必要
第二選択薬：アモキシシリン/クラブラン酸（クラバモックス）
- 過去30日以内にβラクタム系抗菌薬使用歴がある場合
- 化膿性結膜炎を合併している場合
ペニシリンアレルギー患者：マクロライド系またはクリンダマイシン
【投与期間】
- 2歳未満：10日間
- 2歳以上：5〜7日間
【疼痛管理】
- アセトアミノフェンまたはイブプロフェンによる対症療法
- 2歳以上では局所用鎮痛薬（点耳薬）も考慮可能（鼓膜穿孔がない場合）
【鼓膜切開術の適応】
- 激しい耳痛が持続する場合
- 高熱が持続する場合
- 抗菌薬治療で改善が見られない場合
- 鼓膜の著明な膨隆がある場合
近年のエビデンスでは、多くの急性中耳炎は自然治癒することが示されており、特に2歳以上の小児では不必要な抗菌薬投与を避ける傾向にあります。オランダなどでは「経過観察」→「抗菌薬」→「鼓膜切開」という段階的アプローチが標準となっています。
急性中耳炎の予防と小児の生活指導のポイント
急性中耳炎の予防には、リスク因子の軽減と適切な生活習慣の指導が重要です。医療従事者として保護者に伝えるべき予防策と生活指導のポイントを以下にまとめます。
【予防のための具体的アプローチ】
- 上気道感染症の予防
- 手洗い・うがいの習慣化
- 適切なマスク着用（年齢に応じて）
- 集団生活での感染対策
- 鼻のケア
- 正しい鼻のかみ方の指導（片側ずつ、強くかまない）
- 鼻すすりの癖がある場合は注意喚起
- 鼻汁が多い時は早めの受診を推奨
- 予防接種
- 肺炎球菌ワクチン（PCV13）の接種
- インフルエンザワクチンの定期接種
- Hibワクチン（ヘモフィルスインフルエンザb型）の接種
- 生活環境の整備
- 受動喫煙の回避（家庭内禁煙の推奨）
- 適切な室内湿度の維持（50-60%）
- アレルゲンの除去（ハウスダスト対策）
- 栄養と免疫力
- 可能な限り母乳育児の推奨
- バランスのとれた食事
- 十分な睡眠時間の確保
特に注意すべき点として、鼻をすする癖は中耳炎のリスクを高めることが知られています。鼻水を吸い込むことで、鼻咽頭の細菌やウイルスが耳管を通じて中耳に侵入しやすくなるためです。小さな子どもの場合は、自分で鼻をかむことが難しいため、耳鼻科での定期的な鼻汁吸引も有効な予防策となります。
また、プールや入浴による耳への水の侵入は、一般的に急性中耳炎の直接的な原因とはなりませんが、鼓膜穿孔がある場合や鼓膜切開術後は水の侵入を防ぐ必要があります。この点については保護者に正確な情報提供を行い、不必要な活動制限を避けることも重要です。
急性中耳炎と小児の免疫機能発達の関連性
急性中耳炎の発症と小児の免疫機能発達には密接な関連があります。この観点は一般的な医療情報では詳しく触れられていないことが多いため、医療従事者として理解しておくべき重要なポイントです。
【免疫機能の発達と中耳炎の関係】
乳幼児期の免疫系は発達途上にあり、以下の特徴があります。
- 母体由来の移行抗体（IgG）
- 出生時に胎盤を通じて獲得
- 生後6ヶ月頃までに減少
- この時期に中耳炎の発症率が上昇
- 分泌型IgA抗体の産生
- 粘膜免疫の主体
- 2〜3歳頃まで十分に発達しない
- 上気道粘膜の防御機能が未熟
- 細胞性免疫の発達
- T細胞機能の成熟は段階的
- 病原体特異的な免疫応答が不十分
これらの免疫学的特徴により、乳幼児期は中耳炎を含む感染症に対して脆弱な時期となります。特に生後6ヶ月から2歳頃までは、母体由来の抗体が減少し、自己の免疫系がまだ十分に発達していない「免疫学的ギャップ期」にあたり、中耳炎の発症リスクが高まります。
また、反復性中耳炎（年間3回以上の急性中耳炎）を繰り返す小児では、特定の免疫グロブリンサブクラス（特にIgG2）の欠損や機能不全が報告されています。このような免疫学的背景を持つ小児では、肺炎球菌などの莢膜多糖体に対する抗体産生が不十分であることが知られています。
さらに、母乳栄養は乳児の免疫機能発達に重要な役割を果たします。母乳には分泌型IgA、ラクトフェリン、リゾチームなどの免疫活性物質が含まれており、上気道粘膜の防御機能を高めることで中耳炎の発症リスクを低減すると考えられています。複数の研究で、母乳栄養児は人工栄養児と比較して中耳炎の発症率が低いことが示されています。
医療従事者として、反復性中耳炎を呈する小児に対しては、基礎疾患としての免疫不全の可能性も視野に入れた評価が重要です。また、乳児期の栄養方法についても、中耳炎予防の観点から母乳栄養の利点を保護者に伝えることが望ましいでしょう。
免疫機能の発達は年齢とともに進み、多くの小児では3〜5歳頃になると中耳炎の罹患頻度が減少します。これは解剖学的変化（耳管の角度変化など）だけでなく、免疫系の成熟も重要な要因と考えられています。
日本耳鼻咽喉科学会会報に掲載された小児急性中耳炎の免疫学的研究についての詳細はこちら
急性中耳炎の治療においては、単に感染症としての対応だけでなく、小児の免疫機能発達の観点からも適切なアプローチを検討することが重要です。特に反復性中耳炎の症例では、免疫機能評価や生活環境の調整など、多角的な介入が必要となる場合があります。
急性中耳炎の合併症と小児における長期的影響
急性中耳炎は適切に治療されれば予後良好な疾患ですが、治療が遅れたり不適切だったりすると、様々な合併症や長期的影響をもたらす可能性があります。医療従事者として認識しておくべき合併症と長期的影響について解説します。
【短期的合併症】
- 鼓膜穿孔
- 急性期の高い中耳内圧により鼓膜が破れる
- 多くは自然閉鎖するが、慢性化する場合もある
- 耳漏（耳垂れ）を伴うことが多い
- 乳様突起炎（mastoiditis）
- 中耳炎が乳様突起蜂巣に波及
- 耳介後部の腫脹、発赤、圧痛
- CT検査で診断、入院加療が必要
- 顔面神経麻痺
- 中耳腔を走行する顔面神経への炎症波及
- 片側性の顔面筋麻痺として出現
- 緊急の治療介入が必要
- 迷路炎・内耳炎
- めまい、平衡障害、感音性難聴
- 重篤な場合は永続的な聴力障害の原因となる
- 頭蓋内合併症
- 髄膜炎、硬膜下膿瘍、脳膿瘍など
- 抗菌薬の普及により頻度は減少
- 発症した場合は致命的となる可能性
【長期的影響】
- 難聴
- 伝音性難聴：鼓膜穿孔や耳小骨連鎖障害による
- 感音性難聴：内耳障害による（稀だが重篤）
- 言語発達遅延のリスク因子
- 滲出性中耳炎への移行
- 急性中耳炎後に中耳腔に滲出液が残存
- 3ヶ月以上持