狭心症治療薬の分類と作用機序
狭心症治療薬の第一選択：硝酸薬の効果と特徴
硝酸薬は狭心症治療における最も歴史のある薬剤の一つです。1867年にLauder Bruntonが亜硝酸アミルを狭心症治療薬として初めて報告し、1879年にWilliam Murrellがダイナマイトの原料であるニトログリセリンの爆発性をなくして狭心症治療薬として推奨したことから始まりました。
硝酸薬の作用機序は、体内で一酸化窒素（NO）を放出することによる血管拡張作用です。特に以下の効果が期待できます。
- 冠動脈拡張作用：冠動脈を拡張して心筋への酸素供給を増加
- 静脈拡張作用：全身の静脈を拡張し心臓への前負荷を軽減
- 動脈拡張作用：動脈抵抗を減らして心臓の後負荷を軽減
ニトログリセリンの舌下投与は急性狭心症発作の治療において最も効果的な薬物療法とされており、通常1.5〜3分以内に劇的な軽快がみられ、約5分で完全に軽快します。
興味深いことに、ニトログリセリンの血管拡張作用は火薬工場の作業員の症状から発見されました。健康な作業員は血管拡張により頭痛やめまいを起こす一方、狭心症を患う作業員は工場では発作が起こらないという現象から、その治療効果が明らかになったのです。
硝酸薬には速効性製剤と持続性製剤があり、急性発作に対する舌下錠やスプレー、予防的使用のための徐放錠や貼付剤などの製剤があります。ただし、長期使用では耐性の問題があるため、8〜10時間の休薬時間（典型的には夜間）を設けることが推奨されています。
狭心症治療薬としてのCa拮抗薬と冠攣縮予防
カルシウム拮抗薬（Ca拮抗薬）は冠攣縮性狭心症の治療において第一選択薬として位置づけられています。Ca拮抗薬は冠攣縮予防に極めて有効であり、実臨床では診断的治療目的に開始されることもあります。
冠攣縮性狭心症に特に有効とされるCa拮抗薬には以下があります。
これらの薬剤選択は患者の普段の血圧を考慮して決定されます。既に高血圧症で治療中の患者では、高血圧治療薬をこれらのCa拮抗薬に変更することで、降圧と狭心症予防の両方の効果を得る治療戦略も取られます。
Ca拮抗薬の作用機序は、血管平滑筋細胞や心筋細胞のカルシウムチャネルを阻害することにより、カルシウムイオンの細胞内流入を抑制し、血管拡張と心筋収縮力の減弱をもたらすことです。この作用により冠動脈の攣縮を防ぎ、心筋の酸素需要も減少させます。
注意点として、β遮断薬は冠攣縮性狭心症では冠動脈の痙攣を悪化させる可能性があるため、単独投与は避けられますが、Ca拮抗薬との併用は可能です。
狭心症治療薬β遮断薬の心筋酸素需要抑制作用
β遮断薬は交感神経のβ受容体を遮断することにより、心臓の過剰な動きを抑制し、心拍出量や心臓の仕事量を低下させて心筋の酸素消費量を抑制する薬剤です。特に労作性狭心症（安定狭心症）や急性心筋梗塞に有用とされています。
β遮断薬による狭心症治療効果の機序。
- 心拍数減少：心拍数を下げることで心筋酸素需要を減少
- 心収縮力抑制：心筋収縮力を抑制して酸素消費量を削減
- 血圧降下：収縮期血圧を下げて心臓の後負荷を軽減
- 冠血流改善：拡張期時間の延長により冠血流を改善
β遮断薬は心臓選択性（β1選択性）と非選択性（β1非選択性）に分類されます。心臓選択性β遮断薬は気管支への影響が少ないため、気管支喘息のリスクがある患者でも比較的安全に使用できます。
また、α遮断作用をあわせもつαβ遮断薬の一部にも狭心症への適応を有するものがあります。これらの薬剤は血管拡張作用も併せ持つため、より包括的な循環器効果が期待できます。
ただし、前述のように冠攣縮性狭心症では単独使用は避けるべきであり、Ca拮抗薬との併用が必要です。
狭心症治療薬の新たな選択肢：Kチャネル開口薬
Kチャネル開口薬（ニコランジル）は比較的新しい狭心症治療薬で、硝酸薬と同様の一酸化窒素（NO）による血管拡張作用に加えて、カリウム（K）チャネルを開くことによる血管拡張作用も持ち合わせている薬剤です。
Kチャネル開口薬の特徴。
- 二重の血管拡張機序：NO放出とKチャネル開口による血管拡張
- 心筋保護作用：心筋虚血の改善効果に加えて心筋保護作用を有する
- 血管攣縮抑制：血管の痙攣を抑える作用がある
- 耐性形成の回避：硝酸薬で問題となる耐性が生じにくい
- 血行動態への影響が少ない：血圧、心拍数、心機能に対する影響が軽微
臨床での使用場面は以下の通りです。
冠攣縮性狭心症：Ca拮抗薬で症状のコントロールが不十分な場合の併用療法として効果が期待できます。Ca拮抗薬とは異なる作用機序を持つため、Ca拮抗薬で効果が乏しい場合に有用です。
労作性狭心症：β遮断薬にCa拮抗薬、硝酸薬を組み合わせても治療効果が見られない場合の追加治療として使用されます。
特に低血圧や徐脈がある患者でも投与可能という利点があり、他の血管拡張薬が使いにくい症例での選択肢として重要な位置を占めています。
狭心症治療薬の最新動向と個別化療法
狭心症治療における薬物療法は近年大きく進歩しており、新しい作用機序を持つ薬剤の登場により、より個別化された治療が可能になっています。
ラノラジン（ranolazine）は、10年ぶりに承認された狭心症治療薬として注目されています。ラノラジンはナトリウムチャネル遮断薬であり、他の狭心症治療薬とは異なる作用機序を持ちます。従来の治療法で症状が持続する患者に対して使用され、めまい、頭痛、便秘、悪心が主な副作用として報告されています。
イバブラジンは洞結節抑制薬として新たな治療選択肢となっています。洞結節細胞のIfチャネルにおいて内向きナトリウム/カリウム電流を阻害し、収縮力を低下させることなく心拍数を減少させます。β遮断薬を使用できない正常洞調律の慢性安定狭心症患者や、β遮断薬のみではコントロール不良の患者での併用が可能です。
天然化合物による新たなアプローチも研究されています。シサンドリンAという天然化合物が冠動脈の異常収縮を抑える作用を持つことが2025年6月に報告されました。この研究は、狭心症や心筋梗塞の発症に関与する冠動脈スパスムの予防・治療への応用可能性を示唆する初めての実験的証拠となっています。
個別化療法の観点から、患者の狭心症のタイプ（労作性か冠攣縮性か）、併存疾患（高血圧、糖尿病、腎機能障害など）、年齢、性別などを総合的に評価し、最適な薬剤選択と組み合わせを決定することが重要です。
また、狭心症治療では症状の改善だけでなく、長期予後の改善も重要な目標となります。抗血小板薬、レニン-アンジオテンシン系阻害薬、スタチン系薬剤などの併用により、心筋梗塞や心臓死への移行を阻止する包括的な治療戦略が必要です。
薬剤の副作用管理も重要な課題です。硝酸薬の頭痛や血圧低下、Ca拮抗薬の浮腫や歯肉増生、β遮断薬の気管支収縮や糖代謝への影響など、各薬剤の特性を理解した上での処方と経過観察が求められます。
今後の狭心症治療においては、これらの多様な治療選択肢を適切に組み合わせ、患者個々の病態に応じたオーダーメイド治療の実現が期待されています。