共同注視麻痺と診断
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共同注視麻痺の定義と症状
共同注視麻痺は、両眼を同じ方向へ動かす「共同眼球運動」が、特定方向（水平または垂直）に障害される状態を指します。
臨床的には「右を見ようとしても両眼が右へ向かない」「左方注視ができない」など、患者の訴えは「見たい方向が見えない」「視線が合わない」「周囲が二重に見える（複視）」といった形で現れやすいです。
一見すると外眼筋麻痺と似ますが、共同注視麻痺では“両眼がそろって同じ方向に動けない”という点が核になります。
例えば片眼だけが動かない場合は外眼筋・動眼神経/外転神経の核性障害なども疑いますが、共同注視麻痺は「司令塔（注視中枢）や連絡路（MLF）」のトラブルが中心となります。
症状の出方は、どの眼球運動が障害されるかで情報量が増えます。
- 衝動性眼球運動（サッカード）：急速に視線を切り替える運動（ベッドサイドで最も見つけやすい）
- 滑動性眼球運動（スムースパシュート）：ゆっくり動く視標を追う運動（小脳・皮質を含むネットワーク要素が強い）
- 前庭動眼反射（VOR）：頭部回転に対して眼球が代償的に動く反射（随意運動と“分離”するかが重要）
ここでのコツは、「患者が意識して視線を動かそうとしたとき」と「反射で眼が動くとき」を分けて観察することです。
随意がダメでもVORが保たれる、という“差”は病変の階層（核上性か核性か）を推測する強いヒントになります。
共同注視麻痺の原因とPPRF
水平注視（左右を見る）の中枢として、傍正中橋網様体（PPRF）が重要です。
日本めまい平衡医学会の解説では、PPRFの障害により障害側への注視ができなくなり、水平注視麻痺（側方注視麻痺）が生じることが明記されています。
臨床でよく遭遇する原因は、急性なら脳幹梗塞・脳幹出血、慢性なら腫瘍、炎症性疾患、脱髄性疾患などが候補になります。
特に橋背側付近は、眼球運動関連の線維が密集しており、小さな病変でも「眼球運動だけ目立つ」ことがあり得ます（逆に、軽いめまい・ふらつきに紛れて見落とされるリスクもあります）。
PPRFの障害を疑う場面では、次の観察が役に立ちます。
- ある方向へのサッカードが出ない（速度が遅い、または全く出ない）
- 滑動性追従がどの程度保たれるか（PPRF単独なのか周辺も巻き込むのか）
- 眼位（正中か偏位か）と眼振の有無（中枢性眼振が混じると病変の広がりを示唆）
意外に重要なのは「患者の自覚訴えの強さ」と「所見の派手さ」が一致しないことです。
共同注視麻痺は“視線が動かない”という一点が強烈ですが、複視の訴えが乏しい例もあり、逆にめまい・悪心が前景に出る例もあります（眼振や前庭系の合併で印象が変わる）。
共同注視麻痺の診断とMLF
PPRFと並んで重要なのが、内側縦束（MLF）です。
MLFは外転神経核と動眼神経核を結ぶ核間ニューロンの通り道で、ここが障害されると核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia）として特徴的な所見が出ます。
日本めまい平衡医学会の資料では、MLF症候群として「患側眼の内転障害」「健側眼の外転に伴う単眼性注視眼振」「輻輳は正常」という組合せが説明されています。
この“輻輳が保たれる”という所見は、患者に「指を鼻先に近づけて見てください」と依頼する簡便な診察で拾えるため、共同注視麻痺の鑑別で非常に有用です。
また、共同注視麻痺は単独で出るとは限りません。
PPRFとMLFが同側で同時にやられると、いわゆるone-and-a-half症候群のパターンになり、「患側への水平注視麻痺」＋「健側注視で患側眼の内転ができない」など、より強い局在診断の形になります。
鑑別の実務としては、次のように“パターン認識”すると迷いが減ります。
- 「片眼内転だけダメ＋反対眼に注視眼振＋輻輳OK」→MLFを強く疑う
- 「ある方向へ両眼とも動かない」→PPRFや外転神経核を含む水平注視系を疑う
- 「水平注視も内転も混ざって変」→one-and-a-half等の合併パターンを疑う
ここで注意点があります。
健常人でも30度以上の側方注視で注視眼振様の動き（極位眼振）が出ることがあるため、「眼振がある＝病的」と即断しない姿勢が必要です。
つまり、共同注視麻痺の診断は“眼振だけ”でなく、眼球運動の可否・速度・左右差・反射の保たれ方を総合して決めます。
共同注視麻痺の診察と前庭動眼反射
共同注視麻痺の評価で、見落とし防止に直結するのが前庭動眼反射（VOR）です。
VORは頭部回転に対して眼球を代償的に動かす反射で、視覚誘発性ではないため暗所や閉眼でも誘発される、という性質が説明されています。
この性質を利用すると、「随意注視はできないが、頭部を回すと眼が動く」という核上性のヒントを得られます。
いわゆる“人形の目現象”に近い発想で、ベッドサイドで中枢か末梢かをざっくり分ける入口になります（もちろん頸椎リスクがある患者では無理に行わない）。
診察の流れを、医療現場向けに実装しやすく書くと次の通りです。
- まず正面視で眼位と自発眼振を確認する（固視で抑制されるかも含める）
- 指標を左右に振ってサッカードの出方を確認する（“出ない方向”を特定）
- ゆっくり指標を動かして追従を確認する（階段状追従なら小脳や皮質要素も示唆）
- 可能ならVORを確認し、随意運動との解離を評価する
- 最後に輻輳を評価し、MLFパターンの鑑別に使う
現場での“意外な落とし穴”は、めまい外来や救急外来で、眼振の説明に引きずられて注視麻痺そのものを見逃すことです。
眼振・異常眼球運動の体系的整理がされている資料を参照し、眼球運動のクラス（サッカード/追従/VOR/OKN/輻輳）を頭に置いた状態で所見を取ると、共同注視麻痺を拾いやすくなります。
参考：眼球運動（PPRF・MLF・注視眼振・VORなど）の生理と異常眼球運動の整理（診察の観察ポイント）
日本めまい平衡医学会 眼振・異常眼球運動動画ライブラリー 解説（PDF）
共同注視麻痺の治療と予後
共同注視麻痺の治療は、眼球運動そのものに対する対症療法だけで完結せず、原因疾患（脳卒中、脱髄、腫瘍、炎症など）への治療が中心となります。
そのため「診断＝局在と時間軸の整理」が、そのまま治療導線（緊急度・画像・専門科連携）になります。
急性発症であれば、脳幹病変を第一に疑う姿勢が安全です。
共同注視麻痺が単独に見えても、構音障害、嚥下、片麻痺、感覚障害などが“薄く”重なっていることがあり、眼球運動は「脳幹の警報」として働くことがあります。
眼症状の対症療法としては、複視が強い場合の遮閉、プリズム、姿勢指導などが検討されますが、病態が安定してから調整すべきケースも多いです。
回復期には、眼球運動そのものより「視線の代償戦略（頭部運動の使い方）」「歩行時の視覚安定化」を含めたリハビリが有効なことがあります（ただし病因により方針は変わる）。
独自視点として、医療従事者が実務で困るのは「共同注視麻痺があるのに、患者が“見えにくさ”を強く訴えない」場面です。
このとき、病棟では転倒リスク評価が遅れがちになりますが、共同注視麻痺がある患者は、視線誘導が効きにくく、周辺注意の配分も変わるため、移乗・歩行・食事姿勢での声かけ設計が変わります。
具体的には、次のようなケア上の工夫が、臨床的に筋が通ります。
- 声かけは「右を見て」より「顔ごと右へ向けて」など頭部運動を前提にする（眼球で補えない）
- ナースコール、手元の物品、点滴ラインの位置を“動かせない視線”に合わせて配置する
- 評価時は疲労で所見が揺れうるため、短時間で繰り返し観察する（眼球運動は集中・疲労の影響を受ける）
共同注視麻痺は、眼科・神経内科・救急・リハのどこでも遭遇し得る所見ですが、「PPRFとMLF」「随意とVORの差」「輻輳の保たれ方」という3点で、診断の精度とスピードが大きく上がります。