抗IL-5抗体の喘息における治療効果
好酸球150/μL未満では効果が乏しくなります
抗IL-5抗体による好酸球減少のメカニズム
抗IL-5抗体製剤は、重症喘息治療における画期的な分子標的治療薬として2016年に日本で臨床適用が開始されました。インターロイキン-5（IL-5）は、好酸球の分化、成熟、血中への動員、生存延長に関与する最も強力な活性化因子です。好酸球は気道炎症において中心的な役割を担い、気道上皮細胞を傷害することで気道過敏性を惹起します。
抗IL-5抗体は、このIL-5に特異的に結合してその機能を阻害することで、血中および組織内の好酸球数を著しく減少させます。メポリズマブ（商品名：ヌーカラ）投与により、血中好酸球数は投与前と比較して顕著に減少し、気道に集まる好酸球も減少することが確認されています。結果として、喘息症状の改善と発作の減少につながるということですね。
重症喘息患者の約6割が好酸球性喘息とされており、この病態では好酸球が気道リモデリングにも関与しています。好酸球はTGF-β（transforming growth factor-β）の産生を介して気道の構造的変化を促進するため、長期的な気道機能の低下にもつながります。抗IL-5抗体治療は、こうした好酸球による多面的な作用を抑制することで、包括的な治療効果を発揮します。
臨床試験においては、血中好酸球数が多い患者ほど増悪抑制効果が高いことが示されています。
これが効果予測の重要なバイオマーカーです。
ただし、血中好酸球数と治療効果の間には完全な相関があるわけではなく、組織内の好酸球がIL-5非依存的に生存している可能性も指摘されています。
日本内科学会雑誌における抗IL-5療法の詳細な解説（好酸球の役割と治療開発の経緯について）
抗IL-5抗体喘息治療の適応基準と患者選択
抗IL-5抗体製剤の適応となるのは、既存治療によっても喘息症状をコントロールできない重症または難治の患者に限られます。具体的には、高用量の吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作用性β2刺激薬（LABA）の併用療法を行っても、増悪を繰り返す患者が対象となります。重症喘息患者は喘息全体の約5％程度ですが、医療費全体の半分以上を要するとされており、効果的な治療介入が求められています。
血中好酸球数による選択基準は非常に重要です。臨床試験のエビデンスに基づき、投与開始時に血中好酸球数が150/μL以上、または過去12ヶ月間に300/μL以上を確認できた患者に投与することが推奨されています。この基準を満たさない場合、治療効果が十分に得られない可能性が高くなります。
つまり、好酸球数の確認が必須です。
好酸球数が高値であるほど治療効果が高いという用量反応関係が認められています。例えば、血中好酸球数が300/μL以上の患者では、300/μL未満の患者と比較して1年以内の重症急性増悪リスクが約1.4倍高いというデータがあり、こうした高リスク患者では抗IL-5抗体治療による恩恵が特に大きいと考えられます。
適応判断においては、喀痰好酸球比率も参考になります。喀痰好酸球比率が3％以上の症例では、抗IL-5抗体の有用性が期待できます。ただし、喀痰検査は全ての施設で実施可能ではないため、血中好酸球数が実用的な指標として広く用いられています。
血液検査だけで判断できますね。
また、経口ステロイド薬を常用している患者や、年間の増悪回数が多い患者では、抗IL-5抗体治療により経口ステロイド薬の減量が可能になることも報告されています。経口ステロイド薬は少量・短期間でも蓄積毒性があり、将来的な骨粗鬆症、糖尿病、易感染性などのリスクとなるため、減量できることは大きなメリットです。
抗IL-5抗体製剤の種類と作用機序の違い
現在、日本で使用可能な抗IL-5関連製剤には、抗IL-5抗体であるメポリズマブ（ヌーカラ）、抗IL-5受容体α抗体であるベンラリズマブ（ファセンラ）、そして2024年末に承認された長時間作用型抗IL-5抗体のデペモキマブ（エキシデンサー）があります。
それぞれ作用機序と特徴が異なります。
メポリズマブは、IL-5そのものに結合してその機能を中和する抗体です。IL-5が好酸球表面のIL-5受容体に結合するのを阻害することで、好酸球の増殖、活性化、生存を抑制します。投与量は成人および12歳以上の小児で100mg、6歳以上12歳未満の小児で40mgを4週間ごとに皮下注射します。臨床試験では、年間増悪率を約53％減少させる効果が示されました。
ベンラリズマブは、IL-5受容体α鎖に直接結合する点でメポリズマブと異なります。さらに重要な特徴として、抗体依存性細胞傷害（ADCC）活性を有しています。ベンラリズマブが好酸球のIL-5受容体αに結合すると、ナチュラルキラー（NK）細胞などの細胞傷害性を有する細胞が好酸球を直接傷害して除去します。このため、末梢血好酸球の除去は迅速かつ強力で、肺組織における好酸球除去力も高いことが特徴です。
投与スケジュールも異なります。ベンラリズマブは、最初の3回は4週間隔で投与しますが、その後は維持期として8週間隔となり、患者の通院負担が軽減されます。投与量は成人で30mg、小児で10mgです。血中好酸球数300/μL以上の患者を対象とした臨床試験では、年間増悪率を約51％減少させました。
デペモキマブは、半減期が長く、IL-5に対する高い結合親和性を持つ長時間作用型の抗IL-5抗体です。最大の特徴は、投与間隔が26週（約6ヶ月、半年）ごとという点で、年に2回の投与で治療効果が維持されます。
これは患者にとって大きな利便性です。
2024年12月に承認され、2025年から臨床使用が開始されました。
デペモキマブの承認情報と既存の抗IL-5抗体との投与間隔の比較
抗IL-5抗体治療の臨床効果と増悪抑制データ
抗IL-5抗体製剤の臨床効果は、複数の大規模臨床試験で実証されています。メポリズマブを検討したMENSA試験では、576例の重症好酸球性喘息患者を対象に、ICS/LABAへの上乗せ効果が検証されました。プラセボ群の年間増悪率1.74回に対し、メポリズマブ100mg皮下注射群では0.83回と、53％の有意な減少が認められました。
ベンラリズマブのSIROCCO試験では、血中好酸球数300/μL以上の患者1,205例を対象に検討が行われました。プラセボ群の年間増悪率1.33回に対し、ベンラリズマブ30mg維持量投与群では0.65回と、51％の減少効果が示されました。この試験では、呼吸機能の改善や喘息症状スコアの改善も副次評価項目として確認されています。
増悪の定義は試験により若干異なりますが、一般的には「全身性ステロイド薬の3日間以上の投与、または救急外来受診、または入院を要する症状悪化」とされています。重症増悪は患者のQOLを著しく低下させ、医療費増大の主要因となるため、その抑制は治療の重要な目標です。約50％の減少は臨床的に意義が大きいですね。
経口ステロイド薬の減量効果も重要なアウトカムです。メポリズマブを用いた別の臨床試験では、経口ステロイド薬を常用している重症喘息患者において、プラセボ群と比較して75～90％の用量減少を達成した患者の割合が有意に高いことが示されました。経口ステロイド薬の長期使用は、骨粗鬆症、高血圧、糖尿病、白内障、易感染性などの副作用リスクを高めるため、減量できることは患者にとって大きなメリットです。
デペモキマブについては、SWIFT試験とANCHOR試験で26週間隔投与の有効性が検証されました。2型炎症を伴う重症喘息患者において、年間増悪率の有意な減少とともに、呼吸機能の改善、症状コントロールの向上が確認されています。半年に1回の投与で効果が維持されるため、患者の治療継続性が向上することが期待されます。
長期安全性についても、メポリズマブでは平均3.8年の観察期間において、重大なリスクの増加は示唆されていません。好酸球には抗微生物作用があることから易感染性の懸念がありましたが、臨床試験の統合解析では、上気道感染症やインフルエンザの発生頻度はプラセボ群と同等、またはむしろ低い傾向でした。
安全性は確立されつつあります。
抗IL-5抗体喘息治療における医療費と患者負担
抗IL-5抗体製剤は高額な治療法であり、医療経済的側面の理解も医療従事者には重要です。メポリズマブ（ヌーカラ）100mgペンの薬価は約4万円で、月1回投与のため、年間の薬剤費は約48万円となります。3割負担の患者では年間約14万4千円、1割負担では約4万8千円の自己負担が発生します。
これは薬剤費のみの計算です。
ベンラリズマブ（ファセンラ）30mgシリンジの薬価は約5万円で、維持期は8週間隔投与のため、年間約6.5回の投与となり、年間薬剤費は約32万5千円です。投与回数が少ないため、トータルの医療費はメポリズマブより抑えられる可能性があります。通院回数の減少も患者の負担軽減につながりますね。
デペモキマブについては、26週間隔で年2回投与となるため、薬価次第では長期的な医療費抑制効果が期待されます。ただし、薬価は通常、投与間隔を考慮して設定されるため、1回あたりの薬価は高めになる可能性があります。2025年の薬価収載後、具体的な費用対効果の評価が進むでしょう。
高額療養費制度の活用により、実際の患者負担は大幅に軽減されます。例えば、年収約370～770万円の世帯（標準報酬月額28～50万円）では、月額の自己負担上限は8万100円＋（医療費－26万7千円）×1％となります。長期治療が必要な場合は、多数回該当により4ヶ月目以降は月額上限が4万4,400円にさらに減額されます。
重症喘息患者では、抗IL-5抗体治療により増悪が減少すれば、救急受診や入院、経口ステロイド薬処方などの医療費も削減されます。また、就労制限の改善によって社会的損失も減少するため、トータルでの費用対効果は良好である可能性があります。医療経済評価においては、こうした間接的な便益も考慮する必要があります。
患者への治療提案時には、高額療養費制度の説明とともに、治療効果による生活の質の向上や、長期的な経口ステロイド薬の副作用回避といったメリットを丁寧に説明することが重要です。患者負担について事前にソーシャルワーカーや医療相談室と連携することで、治療継続性が高まります。
制度の活用が鍵になります。