心サルコイドーシスの診断と治療と症状の特徴

心サルコイドーシスの特徴と診断

心サルコイドーシスは、原因不明の全身性非乾酪性肉芽腫性疾患であるサルコイドーシスの心臓病変を指します。サルコイドーシスは全身のさまざまな臓器に炎症性の肉芽腫を形成する疾患で、心臓に病変が生じた場合を特に心サルコイドーシスと呼びます。日本では欧米と比較して心臓病変の頻度が高いことが知られており、サルコイドーシスによる死因の約60%が心病変によるものとされています。

心サルコイドーシスの病態は、心筋に発生した肉芽腫により心機能障害を引き起こすことが特徴です。肉芽腫は心筋内に不均一に分布し、特に左室自由壁や心室中隔基部に好発します。これらの病変が刺激伝導系や心筋細胞に障害を与えることで、不整脈や心不全などの症状が現れます。

心サルコイドーシスの症状と臨床像

心サルコイドーシスの症状は多岐にわたり、無症状から重篤な症状まで様々です。主な症状としては以下のようなものがあります。

• 不整脈関連症状：動悸、めまい、失神（特に完全房室ブロックによる）
• 心不全症状：息切れ、呼吸困難、倦怠感、浮腫
• 胸痛：心筋の炎症による胸部不快感

臨床的特徴として注目すべき点は、若年から中年（30〜50代）の女性に多いことです。特に完全房室ブロックを発症した比較的若い患者では、心サルコイドーシスを疑う必要があります。また、心サルコイドーシスの患者の約40〜50%は心臓以外の臓器にもサルコイドーシス病変を有しています。

心サルコイドーシスの臨床経過は多様で、急速に進行する例から長期間安定している例まであります。早期診断と適切な治療が予後を大きく左右するため、症状がある場合は迅速な評価が重要です。

心サルコイドーシスの診断基準と検査方法

心サルコイドーシスの診断は、2016年に日本循環器学会から発表された「心臓サルコイドーシスの診療ガイドライン」に基づいて行われます。診断には大きく分けて2つのアプローチがあります。

1. 組織学的診断：心筋生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を証明する
2. 臨床診断：他臓器のサルコイドーシス診断＋心臓病変の存在

心臓病変の評価には以下の検査が用いられます。

• 心電図検査：房室ブロック、心室内伝導障害、心室性不整脈などの検出
• 心エコー検査：壁運動異常、心室中隔基部の菲薄化、左室拡大、壁肥厚などの評価
• 心臓MRI：遅延造影による心筋障害の評価（感度と特異度が高い）
• 核医学検査。
  • ガリウムシンチグラフィ：炎症病変への集積を評価
  • FDG-PET検査：活動性炎症の評価（高感度）
  • 201Tlシンチグラフィ：心筋血流評価

  特にFDG-PET検査は、活動性の炎症を評価する上で重要な役割を果たしています。検査前に炭水化物制限食を摂取することで、正常心筋のブドウ糖取り込みを抑制し、炎症部位のみを明瞭に描出することができます。

  心サルコイドーシスの血液検査と生化学マーカー

  心サルコイドーシスの診断において、血液検査は補助的な役割を果たします。特徴的な所見としては以下のようなものがあります。

  • 血清ACE（アンジオテンシン変換酵素）活性上昇：サルコイドーシスの活動性を反映するマーカーですが、感度は約60%程度と高くありません。
  • 血清リゾチーム上昇：ACEと同様に活動性のマーカーとなります。
  • γ-グロブリン上昇：炎症反応を反映します。
  • 血清Ca上昇：肉芽腫からのビタミンD産生増加による高カルシウム血症が見られることがあります。
  • BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）上昇：心機能障害の程度を反映し、予後予測因子としても重要です。

  2025年2月に発表された研究によると、診断時のBNP値が高いことは心イベント発生と関連することが示されており、診断後のフォローアップにおいても定期的な測定が推奨されています。

  これらのマーカーは単独では診断的価値が限られるため、画像検査と組み合わせて総合的に評価することが重要です。また、治療効果のモニタリングにも利用されます。

  心サルコイドーシスと他の心筋疾患との鑑別

  心サルコイドーシスは、他の心筋疾患と類似した臨床像を呈することがあり、鑑別診断が重要です。主な鑑別疾患としては以下のものがあります。

  • 拡張型心筋症：左室拡大と収縮機能低下を特徴とし、心サルコイドーシスと臨床像が類似することがあります。
  • 心アミロイドーシス：心筋へのアミロイド沈着による心筋肥厚と拘束性障害を特徴とします。
  • 心筋炎：急性期の炎症所見が心サルコイドーシスと類似することがあります。
  • 不整脈原性右室心筋症：右室優位の心筋障害と不整脈を特徴とします。

  鑑別のポイント

  1. 画像所見の特徴：心サルコイドーシスでは心室中隔基部の菲薄化や局所的な壁運動異常が特徴的です。
  2. 年齢と性別：心サルコイドーシスは中年女性に多い傾向があります。
  3. 他臓器病変の有無：肺門リンパ節腫脹、ブドウ膜炎、皮膚病変などの心外病変の存在は診断の手がかりになります。
  4. 特徴的な不整脈パターン：若年〜中年での完全房室ブロックは心サルコイドーシスを強く疑う所見です。

  心筋生検は確定診断に有用ですが、サンプリングエラーにより偽陰性となる可能性があるため、臨床所見と画像検査を組み合わせた総合的な診断アプローチが重要です。

  心サルコイドーシスの心臓MRIとPET検査の役割

  心臓MRIとPET検査は、心サルコイドーシスの診断において中心的な役割を果たしています。これらの先進的画像診断技術により、早期診断や病変の活動性評価が可能になりました。

  心臓MRI検査の特徴：

  心臓MRIは非侵襲的に心筋の性状を評価できる検査です。特にガドリニウム造影剤を用いた遅延造影像（LGE: Late Gadolinium Enhancement）は、心サルコイドーシスの診断に有用です。

  • 特徴的所見：中層から外膜側優位の遅延造影、心室中隔基部の菲薄化と遅延造影
  • 感度・特異度：感度76〜100%、特異度78〜92%と高い診断精度
  • 利点：放射線被曝がなく、組織性状評価に優れている
  • 限界：ペースメーカーなどの金属デバイス装着患者では施行困難

  FDG-PET検査の特徴：

  FDG-PET検査は、活動性炎症の評価に優れた検査法です。炎症細胞はブドウ糖代謝が亢進しているため、FDG（フルオロデオキシグルコース）の集積が増加します。

  • 検査準備：検査前に12〜18時間の絶食と低炭水化物食が必要（正常心筋のFDG集積を抑制するため）
  • 特徴的所見：局所的または多発性のFDG集積亢進
  • 感度・特異度：適切なプロトコルで実施した場合、感度85〜100%、特異度39〜90%
  • 利点：活動性炎症の評価に優れ、治療効果判定にも有用
  • 限界：放射線被曝があり、生理的な心筋集積との鑑別が必要

  最新の研究では、心臓MRIとFDG-PETを組み合わせることで診断精度が向上することが示されています。特に、心臓MRIで遅延造影陽性かつFDG-PETで集積亢進がある場合は、活動性の心サルコイドーシスの可能性が高いと考えられます。

  国立国際医療研究センター病院の核医学検査部門では、心サルコイドーシスのFDG-PET検査に関する専門的なプロトコルを確立しており、診断精度の向上に貢献しています。

  国立国際医療研究センター病院の心サルコイドーシスFDG-PET検査プロトコルについての詳細情報

  心サルコイドーシスの治療と管理

  心サルコイドーシスの治療は、炎症の抑制による病勢コントロールと心機能障害・不整脈に対する対症療法の2つのアプローチが基本となります。早期診断と適切な治療介入により、予後の改善が期待できます。

  心サルコイドーシスのステロイド治療と免疫抑制療法

  心サルコイドーシスの基本治療は副腎皮質ステロイドによる免疫抑制療法です。ステロイド治療は肉芽腫形成を抑制し、炎症を鎮静化させることで病勢の進行を抑制します。

  ステロイド治療のプロトコル：

  • 初期投与量：プレドニゾロン30〜60mg/日（または0.5〜1mg/kg/日）から開始
  • 維持量への漸減：4〜6週間かけて徐々に減量し、維持量（5〜10mg/日）に移行
  • 治療期間：最低2年間の継続が推奨され、その後も再燃リスクを考慮して慎重に経過観察

  ステロイド治療の効果は、早期（線維化が進行する前）に開始するほど高いことが知られています。特に左室駆出率が保たれている段階での治療開始が重要です。

  ステロイド治療の限界と他の免疫抑制薬：

  ステロイド治療に反応不良の場合や、副作用（糖尿病、骨粗鬆症、感染症リスク増加など）が問題となる場合には、以下の免疫抑制薬が併用または代替療法として考慮されます。

  • メトトレキサート：週1回10〜15mg経口投与
  • アザチオプリン：50〜100mg/日
  • ミコフェノール酸モフェチル：1000〜2000mg/日
  • インフリキシマブ（抗TNF-α抗体）：難治例に対する報告あり

  これらの免疫抑制薬の使用は、専門医による慎重な判断と厳重なモニタリングが必要です。特に感染症リスクの増加に注意が必要です。

  治療効果の評価には、臨床症状の改善、心機能検査（心エコー、BNP値など）、画像検査（FDG-PETでの炎症活動性評価）を組み合わせて総合的に判断します。

  心サルコイドーシスの不整脈管理とデバイス治療

  心サルコイドーシスでは、肉芽腫形成による刺激伝導系の障害や瘢痕組織の形成により、様々な不整脈が生じます。不整脈は心サルコイドーシスの主要な合併症であり、突然死の原因ともなるため、適切な管理が重要です。

  主な不整脈と治療アプローチ：

  1. 房室ブロック。
     • 完全房室ブロックや高度房室ブロックに対しては、恒久的ペースメーカ植込みが必要
     • ステロイド治療により伝導障害が改善する可能性があるが、多くの場合デバイス治療が必要
  2. 心室性不整脈。
     • 持続性心室頻拍や心室細動に対しては、植込み型除細動器（ICD）の適応
     • 左室駆出率35%以下の症例では、一次予防としてのICD植込みが推奨される
     • 心室頻拍に対するカテーテルアブレーション治療も選択肢の一つ
  3. 心不全合併例。
     • 左脚ブロックを伴う心不全症例では、心臓再同期療法（CRT）の適応を検討
     • 除細動機能付きCRT（CRT-D）が推奨されることが多い

  2025年2月に発表された研究によると、心サルコイドーシスでは心室性不整脈の発生率が従来考えられていたよりも高く、診断後の心イベント発生と関連する重要な因子として、心室性不整脈の既往や心室頻拍に対するアブレーション治療の必要性が挙げられています。

  薬物療法：

  • 抗不整脈薬：アミオダロン