苔癬と乾癬の違い、原因機序、診断基準について
苔癬と乾癬の臨床的背景と患者層
苔癬と乾癬は、いずれも慢性的な皮膚病変を特徴とする疾患ですが、発症年齢層や罹患背景に顕著な違いがあります。苔癬は年齢を問わず発症する可能性がありますが、一部の亜型（例えば局面状苔癬など）は中高年から高齢層に好発し、明らかな遺伝的背景がない患者が大多数です。一方、乾癬は中年以降に発症することが多く、本邦では40万人以上が罹患する比較的一般的な疾患として認識されています。乾癬は「炎症性角化症」として正式に分類され、その発症には遺伝的素因と環境因子の相互作用が重要な役割を果たすとされています。苔癬の場合、自己免疫反応の成立には原因不明の部分が大きいものの、最新の免疫学的研究により、T細胞系の自己免疫反応が中心的役割を担うことが明らかになりつつあります。
苔癬と乾癬における組織学的鑑別の重要性
苔癬と乾癬の臨床診断は、皮疹の形態や分布によってなされることが原則ですが、複雑な臨床像を呈する場合には、正確な病理組織検査が不可欠です。乾癬の組織学的特徴には、不全角化を伴う角質増殖、角質下への好中球浸潤（マンロー微小膿瘍）、表皮突起の肥大化と延長、真皮乳頭層の上方への突出、真皮のリンパ球および好中球などの炎症細胞浸潤が含まれます。一方、苔癬の組織像は異なり、表皮基底細胞層の液状変性、上皮直下における帯状のリンパ球浸潤、上皮内へのリンパ球浸潤、上皮突起の鋸歯状化などが特徴です。苔癬では、T細胞（特にCD8陽性細胞傷害性T細胞）が Perforin や Granzyme B といった細胞傷害性分子を介してケラチノサイトの細胞死を誘導する機序が示唆されており、これは乾癬の過剰な角質増殖主体の機序とは大きく異なります。MSDマニュアルの苔癬診療ガイドラインでは、これらの組織学的違いに基づいた鑑別診断の枠組みが示されています。
苔癬の免疫学的特性と自己免疫機構
苔癬は、T細胞を中心とした自己免疫反応によって発症すると考えられる疾患です。特に口腔粘膜に生じる扁平苔癬では、ヘルペスウイルスやマイコプラズマによる感染を契機として、初期段階でT細胞系の自己免疫反応が生じた後、B細胞による液性免疫が活発化する過程が報告されています。免疫組織学的検査により、上皮直下の結合組織には帯状のリンパ球浸潤が認められ、この浸潤細胞には制御性T細胞、NK細胞、樹状細胞、マクロファージ、好酸球など多彩な免疫細胞が含まれることが示されています。IFN-γやTNF-α産生性の自己反応性T細胞により苔癬型組織反応が誘導されるメカニズムは、動物モデルでも実証されており、自己免疫の関与が強く示唆されています。また、金属アレルギー（特に歯科材料由来）や内分泌異常、精神的ストレスなどが苔癬の発症に関与する可能性も指摘されています。
乾癬における免疫異常と炎症性メディエーター
乾癬は、免疫系の異常が関連する「炎症性角化症」として理解されます。乾癬の発症には、TNF-α、インターロイキン（IL）-23、IL-12、IL-17などの「サイトカイン（免疫を調節する物質）」が過剰に産生されることが中心的な役割を果たします。これらのサイトカインが過剰に作られることにより、皮膚症状および関節症状が引き起こされると考えられています。乾癬においては、角化細胞の異常増殖が主な病態であり、皮膚細胞の分化・増殖速度が正常の数倍に加速することで、特徴的な分厚い鱗屑と紅斑を形成します。この異常増殖は、過剰な免疫反応を抑える薬剤や、サイトカインの働きを抑える生物学的製剤の投与により改善することが実臨床で確認されています。一方、苔癬では角化細胞の増殖亢進ではなく、基底層細胞の破壊が主要な病態であり、この点が乾癬とは本質的に異なります。
苔癬と乾癬における臨床的鑑別ポイント
臨床的には、苔癬と乾癬を区別するための複数の鑑別ポイントが存在します。乾癬では、ケブネル現象（外的刺激により新たに皮疹が誘発される現象）とアウスピッツ現象（鱗屑をはがし続けると点状出血がみられる現象）が特徴的です。乾癬の皮疹は通常、強い掻痒感を伴わない傾向にあり、境界が鮮明で、皮疹がない部分は正常皮膚です。一方、苔癬（特に慢性単純性苔癬）は、最初の痒みに始まり、繰り返す掻破や擦過により悪循環が形成され、さらなる痒みが生じるという特有の病態を呈します。苔癬の場合、色素沈着や皮膚萎縮を伴うことが多く、一部の亜型（例えば大局面型の局面状類乾癬など）は皮膚T細胞リンパ腫への移行リスクを持つため、入念な経過観察が必要とされています。乾癬では、爪の変化（爪甲混濁や点状陥凹）が比較的頻繁に見られますが、苔癬でも爪病変が生じることがあり、組織学的検査がより詳細な鑑別診断に有用です。
苔癬と乾癬の鑑別における実臨床の課題は、類乾癬が両疾患の中間的性質を持つ点にあります。類乾癬は「乾癬に似た」皮膚症状を呈しながらも、皮疹の色調がより淡い傾向にあり、病理組織学的な鑑別が必要となることが多いです。医療従事者は、臨床症状だけでなく、患者の罹患歴、痒みの特性、皮疹の分布パターン、そして可能な限り病理組織検査の所見を統合的に評価することで、正確な診断に到達することができます。
マルホの乾癬診断ガイドでは、乾癬の診断基準と鑑別疾患がまとめられており、臨床診断が困難な場合の参考として有用です。
メディカルノートの類乾癬解説は、乾癬との相違点および類乾癬の亜型分類についての詳細な情報を提供しており、複雑な皮膚疾患の鑑別に役立ちます。
苔癬と乾癬における爪病変の相違と臨床的意味
苔癬と乾癬はともに爪を侵すことがあり、爪病変も両疾患の鑑別診断における重要なポイントとなります。乾癬性爪病変では、爪甲混濁（オニコリシス）や点状陥凹（爪の表面にみられる小さなくぼみ）が典型的です。爪甲が厚くなり、縁が不規則に変形することもあります。一方、苔癬の爪病変は、爪甲が薄くなる傾向にあり、纵溝や爪甲下出血、爪の破壊がより顕著になることがあります。扁平苔癬は、爪基質（爪を形成する部位）の障害により、爪甲の形成不全をきたす可能性が指摘されており、乾癬よりも爪の構造的障害が強調される傾向があります。爪病変の正確な評価により、初期診断段階での疾患の同定を支援することができます。
苔癬と乾癬の両疾患における爪病変の観察は、全身的な疾患活動性を反映する重要な指標として機能します。治療経過中に爪病変の改善を追跡することで、治療効果の判定や病態の進行状況を客観的に評価することが可能となり、診療の質向上につながります。
医療従事者が苔癬と乾癬の違いを確実に理解することは、患者教育の質を高め、治療選択肢の説明を正確かつ分かりやすく行う基盤となります。苔癬と乾癬は一見類似した皮膚所見を呈しながらも、根本的な病態機序が異なり、したがって治療戦略も大きく異なることが特徴です。診断精度の向上は、患者の予後改善および生活の質向上に直結する重要な臨床課題であるといえるでしょう。
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