黄斑裂孔手術と硝子体とガスとILM

黄斑裂孔手術

黄斑裂孔手術

黄斑裂孔手術：要点

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標準術式の骨格

硝子体手術＋ILM剥離＋ガスタンポナーデが基本で、閉鎖率は90〜100%が目安。

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OCTで術式が変わる

裂孔径や牽引、PVDなどOCT所見が、ILM flapやタンポナーデ選択に直結。

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術後管理が成績を左右

うつ伏せ（体位）やガス残存中の禁忌（飛行機など）を、患者背景に合わせて現実的に設計。

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黄斑裂孔手術のOCTとGass

黄斑裂孔（臨床的には黄斑円孔として扱われることが多い）は、中心窩の全層欠損を主体とし、術前のOCTで「裂孔の最小径」や「牽引の残存（硝子体黄斑牽引）」を見て、閉鎖見込み・術式・術後説明を組み立てる。

Gass分類は本来眼底所見を基盤にした病期分類だが、実臨床ではOCT所見を踏まえて進行度を把握し、経過観察か手術か、また術式選択に反映する運用が一般的である。

医療従事者向けの説明では、「OCTで測るサイズが治療適応や予後の見立てに重要」という一文を入れるだけで、患者説明が“検査と治療がつながっている”形になり納得感が上がる。

黄斑裂孔手術の術前評価（実務チェック）

OCT：最小径、円孔蓋、周囲浮腫、牽引の方向性（前後・接線）を記録する。
参考）ブログ｜広島市南区,まつやま眼科/白内障,緑内障,硝子体の日…
併存所見：強度近視など背景によって、通常のILM剥離だけでは閉鎖が得にくいケースがある。ogikubo-station-ganka+1
説明文書：体位、ガス、受診目安（痛み・急な視力低下など）を、具体的に書く。matsuyama-ganka+1

黄斑裂孔手術の硝子体手術とILM剥離

黄斑裂孔手術の標準は、pars plana vitrectomy（硝子体切除）に加えて内境界膜（ILM）剥離を行い、ガスタンポナーデで閉鎖を促す構成である。

ILM剥離は閉鎖率向上や術後再開通の抑制に寄与するとされ、特に大きめの裂孔では「ILM flap（翻転）」などの工夫が臨床で広く使われている。

難治例（大径・再発・既にILM剥離済み等）では、ILM自家移植など“追加の材料”を使う発想が紹介されており、標準術式の限界を補う選択肢として知っておくとよい。

合併症・手技リスク（ILM剥離に絡む視点）

ILM剥離は有効性がある一方、黄斑部の微小構造への影響や手技関連の合併症が論じられている。
参考）https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4573620/
強度近視などでは、術式が将来の黄斑剥離などに影響しうる点を踏まえ、施設により“fovea sparing”の考え方が採られることがある。
参考）fovea spare ILM peeling – たまプラ…

黄斑裂孔手術のガスとタンポナーデ

黄斑裂孔手術で硝子体腔内にガスを入れる主目的は、浮力を利用して黄斑部を押さえる（タンポナーデ）ことで裂孔縁の接触を促し、閉鎖を後押しする点にある。

SF6やC3F8などの長期滞留ガスが手術に使われることがあり、空気よりタンポナーデ効果の持続が長いことが議論されている。

患者説明では「ガスは上に浮くため、黄斑に当てるには体位が関係する」という因果をはっきり言うと、うつ伏せ指示が“根性論”から“治療要素”に変わる。

参考リンク（長期滞留ガスの種類・注意点の根拠）。

眼内長期滞留ガス(SF6，C3F8)使用ガイドライン（ガスの持続・注意点）

https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/JJOS_PDF/114_110.pdf

黄斑裂孔手術の術後うつ伏せと生活

術後のうつ伏せ（伏臥位）は、ガスが浮く性質を利用して黄斑部にガスを当てる目的で指示される。

一方で、施設によっては“ずっと”うつ伏せを求めない説明がなされ、例えば「最初の2日が重要」「その後は可能な範囲で下向き」といった現実的な運用も紹介されている。

医療従事者が現場で苦労しやすいのは、整形外科疾患・肥満・睡眠時無呼吸・高齢独居などで体位順守が難しいケースなので、術前から“代替姿勢の可否”や“優先順位（いつが重要か）”を執刀医とすり合わせるとトラブルが減る。

術後指導で押さえるチェック項目（患者向け説明に転用しやすい形）

体位：うつ伏せの目的（黄斑にガス）と、特に重要な期間の説明。tamaplaza-eyeclinic+1
受診目安：急激な視力低下、強い痛み、赤み増悪などは早期相談。
参考）硝子体手術後のうつ伏せ期間はいつまで？うつ伏せ期間の過ごし方…
禁忌：長期滞留ガスを扱う場合の注意点はガイドラインや施設基準に合わせて記載。
参考）https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/JJOS_PDF/114_110.pdf

黄斑裂孔手術の合併症と独自視点

硝子体手術後は白内障が進行しやすいことが知られており、50歳以上では白内障同時手術を勧める運用が紹介されている。

また、黄斑部の膜操作（macular peeling）には特有の合併症や注意点があり、術者側の視点だけでなくチームとしての観察項目（術後の視機能変化、炎症、眼圧など）を共有することが重要である。

独自視点としては、うつ伏せの可否やセルフケア能力が低い患者では「術式そのもの」よりも「術後管理の実行可能性」が閉鎖率・満足度を左右しやすいため、術前面談でADL・介護力・仕事（運転の必要性）を“医療情報”として扱い、体位・ガス・手術時期の調整まで踏み込むと、結果的に再診・クレーム・再手術のリスクを減らせる。

参考リンク（標準術式と成績、難治例の選択肢の整理に有用）。

黄斑円孔に対する硝子体手術（ILM剥離・ガス・伏臥位・難治例手技の概説）

https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_4542

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