家族性黄斑変性症と診断
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家族性黄斑変性症と黄斑ジストロフィの疾患概念
家族性黄斑変性症は、家系内集積（家族歴）を伴い得る黄斑部中心の変性・機能低下を、臨床では大きく「黄斑ジストロフィ（遺伝性）」の枠組みで捉えるのが実務的です。特に「両眼性」「緩徐進行」「中心視力低下／中心暗点／色覚異常」といった訴えは、黄斑ジストロフィの診断ガイドラインでも中核に置かれています。したがって“家族性”という言葉に引きずられて疾患名を先に決めるより、まず黄斑ジストロフィとしての診断要件を満たすかを組み立てると、鑑別の抜けが減ります。
一方で、家族性黄斑変性症という表現は、患者側では「加齢黄斑変性（AMD）」と混同されやすく、医療者側でも“黄斑変性＝AMD”の連想が働きやすい点が落とし穴です。黄斑ジストロフィの鑑別項目には、萎縮型加齢黄斑変性（ドルーゼンを伴う黄斑萎縮）や、中心性漿液性脈絡網膜症など後天性疾患も明確に挙げられています。家族歴があっても、後天要因や薬剤性（クロロキン／ヒドロキシクロロキン等）を除外して初めて「遺伝性」を語れる、という順序をチームで共有しておくと安全です。
医療従事者向けに強調したいのは、「家族性」というラベルが診断名ではなく“診断のヒント（確定例の補強）”であることです。ガイドラインでも、確定例の要件の一つとして“確実例＋家族歴”が挙げられており、家族歴は診断の確度を上げる要素として位置づけられています。つまり、家族歴の聴取は必須ですが、それ単体で疾患が確定するわけではありません。
家族性黄斑変性症と検査（OCTと眼底自発蛍光）
黄斑ジストロフィ診断ガイドラインでは、診断のための検査所見として「眼底写真」「フルオレセイン蛍光眼底造影または眼底自発蛍光」「電気生理」「OCT」が並列に整理されています。現場の実装としては、まずOCTで黄斑部外層（ellipsoid zoneなど）の構造変化を押さえ、次にFAF（眼底自発蛍光）でRPE障害・リポフスチン沈着の分布を把握する流れが効率的です。特にFAFは、蛍光造影より侵襲が低く、病変境界や萎縮の広がりを“見える化”しやすい点が患者説明にも向きます。
代表例としてスタルガルト病（ABCA4関連）では、黄斑萎縮と黄色斑（flecks）が典型ですが、初期は眼底所見が目立たないこともあるとされています。その際、従来は蛍光眼底造影のdark choroidが診断に有用とされ、近年はFAFが診断に用いられる機会が増えている、という整理がガイドラインに明記されています。さらにFAFで、黄斑萎縮は低蛍光、背景はリポフスチン沈着で相対的に過蛍光、flecksは異常蛍光として捉えられる、と具体的に記載されています。
加えて“意外に知られていないが説明で効く”所見として、peripapillary sparing（視神経乳頭周囲の温存）が挙げられます。ガイドラインは、FAFでこの所見が検出されることがあるとし、診断に有用と述べています。患者は「中心が悪いのに周りは見える」感覚を訴えることがあり、乳頭周囲の温存という画像所見は、その体感と一致しやすいので説明材料になります。
家族性黄斑変性症と診断（Stargardt病とBest病）
「家族性黄斑変性症」を臨床で具体化するとき、頻度と説明のしやすさから、スタルガルト病（Stargardt病）とベスト病（卵黄状黄斑ジストロフィ）を“二大モデル”として整理すると伝わりやすくなります。ガイドラインは、ベスト病はBEST1が原因遺伝子で常染色体優性、スタルガルト病はABCA4が原因遺伝子で常染色体劣性、と明確に書き分けています。この時点で、同じ「家族性」に見えても、家族への再発リスク説明がまったく違うことが分かります。
ベスト病では、病期によって卵黄様隆起、偽前房蓄膿、いり卵、萎縮へと眼底像が変化し、EOG（眼球電図）でL/D比が低下することが確定診断に有用、とガイドラインが整理しています。GeneReviews日本語訳でも、診断は眼底所見・EOG・家族歴に基づき、Arden ratio（light peak/dark trough ratio）が低下すること、OCTが網膜外層構造の微細異常や分離・隆起、菲薄化を示せることが説明されています。つまり、ベスト病では“形（眼底・OCT）＋機能（EOG）”のセットで診断の説得力が上がる、という臨床メッセージになります。
スタルガルト病では、眼底像が非典型な初期例がある点が重要です。ガイドラインは、初期に所見が目立たない場合、dark choroidが診断に役立つこと、またFAFが診断に使われる機会が多いことを明記しています。さらに全視野ERGは正常から重度低下までさまざまで“診断自体にはあまり役立たない”一方、錐体・杆体分離ERGで病型や重症度を知り得る、と位置づけています。ここは若手教育で混乱しやすい部分なので、「ERGは“診断の決め手”というより“重症度・病型の整理”」と役割を言語化しておくと、検査オーダーの質が上がります。
家族性黄斑変性症と遺伝子（ABCA4とBEST1）
遺伝子診断は、確定診断・遺伝形式の確定・家族への情報提供を一段引き上げる一方、結果解釈の難しさも内包します。ガイドラインは、スタルガルト病の原因遺伝子としてABCA4が視サイクルにおける視物質の膜輸送に関与すると述べています。また、ベスト病の原因遺伝子としてBEST1を挙げ、遺伝形式は常染色体優性と整理しています。ここまでは教科書的ですが、臨床では「同じ表現型に見える」「家族歴が曖昧」「浸透率が高くない」などで、遺伝形式推定が揺れます。実際、ガイドラインはベスト病について“浸透率が高くないため両親の眼底に異常がみられないこともある”と明記し、家族歴陰性＝否定にならない点を示しています。
患者説明でのポイントは、遺伝子検査を“診断のため”だけでなく“意思決定のため”に位置づけることです。たとえば、進行予測、就学・就労の配慮、ロービジョン支援のタイミング、将来の治療（臨床試験など）へのアクセス可能性は、疾患分類が曖昧だと話しにくくなります。特に若年発症で「両眼の中心視が落ちる」疾患群では、視野と読書・運転の可否が生活に直結するため、診断名の確度を上げる価値が高い場面が多いです。
医療者が押さえるべき“実務上の落とし穴”は、遺伝子名を出した瞬間に患者が「遺伝＝必ず子へ伝わる」と短絡しやすいことです。ベスト病は常染色体優性で子へのリスクが話題になりやすい一方、スタルガルト病は常染色体劣性で“両親が保因者である可能性”や“同胞リスク”の説明が中心になります。疾患名と遺伝形式が一致して初めて、家族説明の軸が決まる――この当たり前を、診察室で破綻させないために、検査前説明（何が分かり、何が分からないか）をテンプレ化しておくと有効です。
家族性黄斑変性症と治療と患者説明（独自視点）
黄斑ジストロフィ領域では、AMDのように“今すぐ視力を上げる標準治療”が確立していない疾患が多く、治療の話が「できることがない」で終わりがちです。しかし実際には、できることは複数あります。GeneReviews日本語訳のベスト病の章でも、視力低下に対するロービジョンエイドの使用、CNV（脈絡膜新生血管）や出血がある場合のレーザー治療、禁煙、年1回の眼科検査など、臨床的マネジメントが具体的に挙げられています。ここから学べるのは、「治療＝薬や手術」だけでなく、「合併症の監視」「生活指導」「補装具」「情報提供」まで含めて医療の価値を出す、という姿勢です。
独自視点として提案したいのは、患者説明の順番を「病名→治療」ではなく、「検査の意味→生活への影響→選択肢→病名（分類）」に組み替えることです。理由は、家族性黄斑変性症の患者が困っているのは多くの場合、“病名そのもの”より「いつまで読めるか」「仕事で困るのはどこか」「運転はどうか」「子どもに遺るのか」という意思決定だからです。たとえばFAFで萎縮の境界が分かるなら「今の時点で残っている機能領域」を説明しやすく、OCTでellipsoid zoneの変化が追えるなら「変化のスピード」を共有しやすい。検査所見は“未来の不確実性”をゼロにできませんが、“話し合える形”にはできます。
また、指定難病としての「黄斑ジストロフィー」認定が臨床で現実的な意味を持つケースがあります。ガイドラインは黄斑ジストロフィが2015年に難病認定基準改定で難病として認定された経緯を述べ、診断のための項目や確定例・確実例の基準を提示しています。医療ソーシャルワーカーや視覚障害支援と連携する際、診断書の整合性（症状・検査・鑑別除外の筋道）が重要になるため、眼科医だけでなくコメディカルもガイドラインの枠組みを知っているとチーム医療がスムーズです。
最後に、患者にとって“意外に効く情報”として、同じ黄斑ジストロフィでも疾患によって「周辺視野や暗順応が比較的保たれやすい」など機能温存のパターンが異なる点があります。GeneReviews日本語訳のベスト病では、周辺部視力と暗順応が保たれることが述べられており、患者の不安（将来真っ暗になるのか）に対し、現時点の所見から見通しを語る材料になります。ただし楽観の押し付けにならないよう、「個人差がある」「合併症（CNVなど）で変動する」ことも同時に説明し、経過観察の意味を丁寧に位置づけるのが実務的です。
黄斑ジストロフィ診断の基準・鑑別・検査の位置づけ（医療者向けガイドライン）
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/macular_dystrophy.pdf
Best病の診断（眼底所見・EOG・家族歴）とマネジメント、遺伝形式の要点（GeneReviews日本語訳）