感染性心内膜炎関連糸球体腎炎
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎の病態と免疫複合体と補体
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎は、感染が持続する環境で形成される免疫複合体が糸球体に沈着し、補体を介した炎症が腎障害を引き起こす、いわゆる「感染症に伴う糸球体腎炎」の代表的状況として理解すると整理しやすいです。
RPGNの原因となる感染症の中に「感染性心内膜炎」が明記されており、急速に腎機能が悪化する臨床像（RPGN様）を取り得る点が重要です。
免疫複合体型の炎症では補体系が関与し、補体活性化により炎症細胞が誘導され、毛細血管壁障害から半月体形成へ進む機序が説明されています。
臨床では「低補体血症があれば感染関連を疑う」と単純化したくなりますが、実際には補体値が正常域でも否定はできません（炎症状態や検査タイミング、背景疾患で見え方が変わるため）。
一方で、感染性心内膜炎関連の腎炎では、免疫沈着（IgG/IgM/IgA/C3/C1qなど）がみられうることが、症例報告資料でも提示されており、免疫複合体性を支持する材料になります。
参考）https://himeji.jrc.or.jp/data/media/himeji-jrc/page/diagnosis/naika/20211207.pdf
この「免疫複合体＋補体」という骨格が頭にあると、後述のANCA陽性例や鑑別の混乱を減らせます。
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎の症状と検査所見とRPGN
RPGNは「腎炎を示す尿所見を伴い、数週〜数カ月で急速に腎不全が進行する症候群」とされ、血尿・蛋白尿・円柱尿などの腎炎性尿所見を前提に組み立てます。
この枠組みの中で、感染症（溶連菌感染後、MRSA感染関連、感染性心内膜炎など）が原因として挙げられているため、感染性心内膜炎関連糸球体腎炎は「感染が引き金のRPGN様経過」を常に想定すべき病態です。
またRPGNの早期発見のための診断指針として、尿所見異常、eGFR低下、CRP高値/赤沈促進の3点セットが提示されており、感染性心内膜炎のような全身炎症ではこの形で拾い上げられやすいです。
鑑別の現場では「発熱＋CRP高値＋血尿蛋白尿」で、抗菌薬抵抗性の炎症が続くときにRPGNを疑い、自己抗体（ANCA、抗GBMなど）も同時に測る流れになります。
ただしガイドライン本文でも注意点として、ANCAは血管炎以外に「感染性心内膜炎などの感染症」でも陽性になることがある、と明記されています。
この一文は非常に実務的で、ANCA陽性＝ANCA関連血管炎と短絡しないための“公式なブレーキ”として、チーム内共有価値が高いポイントです。
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎とANCAと鑑別（独自視点：診断の落とし穴）
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎の「意外な落とし穴」は、ANCA陽性が“鑑別を難しくする方向”に働く点で、腎炎だけを見ているとANCA関連血管炎として免疫抑制を急ぎたくなることです。
しかしRPGNガイドラインには、ANCAが感染性心内膜炎でも陽性になり得るため注意が必要と明記されており、感染の除外が不十分なまま免疫抑制へ進むリスクを示唆しています。
さらに、RPGNの診断手順として「はじめに感染症や悪性腫瘍、膠原病などを除外することが重要」と書かれており、感染性心内膜炎関連糸球体腎炎の見逃しは、まさにこの順序を崩したときに起こりやすいです。
独自視点として提案したいのは、腎臓内科側の“検査の順番”だけでなく、循環器・感染症チームと合流するための共通言語を早めに揃えることです。
具体的には、腎炎側の情報（低補体の有無、尿沈渣、腎機能低下速度、腎生検の必要性）と並行して、感染性心内膜炎側の確度（血液培養の本数と採取タイミング、抗菌薬開始前の培養確保、心エコー所見、塞栓兆候）を同じスライドに並べると、治療の優先順位（抗菌薬・弁治療・免疫抑制の是非）が合意されやすくなります。
この“合意形成の設計”は検索上位の一般的まとめでは触れられにくい一方、実臨床のアウトカムに直結しやすい実務ポイントです。
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎の腎生検と適応とリスク
RPGNの治療方針決定において腎生検は有用であり、ガイドラインでも「腎生検による組織評価を提案する（推奨グレード2D）」とされています。
腎生検の目的は病理診断により病態を把握し、治療方針や予後推定に活かすことですが、腎臓は血管が豊富で出血リスクがあるため、ベネフィットとリスクの勘案が必要です。
RPGNに対する腎生検についても、抗GBM抗体値やANCA値の測定と合わせて検討し、鑑別（抗GBM、ANCA関連、SLE、尿細管間質性腎炎など）を含めて最適化する流れが解説されています。
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎では「感染が原因の免疫複合体型」と「ANCA関連などpauci-immune型」の見分けが治療方針に直結し、腎生検で免疫沈着の有無や半月体の性状（活動性/慢性化）を評価できる意義が大きいです。
参考）感染後糸球体腎炎（PIGN） – 03. 泌尿器疾患 – M…
ここで重要なのは、腎生検が「免疫抑制を始めるため」だけでなく、「過剰な免疫抑制を避けるため」にも役立つ、という位置づけです。
特に感染性心内膜炎が疑われる場面では、感染制御が優先されるため、腎生検をいつ行うか（抗菌薬開始後に安定してからか、腎機能が急速に落ちるので早期に行くか）は施設の安全体制も含めた判断になります。
感染性心内膜炎関連糸球体腎炎の治療と抗菌薬と免疫抑制
RPGN診療では、原因疾患により治療方針が大きく異なるため、感染性心内膜炎関連糸球体腎炎が疑われる場合は、まず感染症としての原因精査・除外を行うべきだとガイドラインで強調されています。
その上で、腎生検が治療適応の判断や予後予測に重要であり、組織学的に免疫抑制で腎予後改善が期待できる病変かどうかを確認して、過剰治療を避ける根拠にもなると説明されています。
実務的には、抗菌薬による感染制御が治療の土台で、腎炎に対する追加治療（ステロイド等）は“感染制御が進んだか”“腎組織が活動性優位か”“腎機能低下が止まらないか”など、複数条件を満たす場合に慎重に検討する構図になります。
免疫抑制を考える局面では、感染性心内膜炎関連糸球体腎炎が「感染に伴うRPGNの一形態」として扱われることを踏まえ、感染の再燃・播種リスクを常に天秤にかける必要があります。
また、RPGNの早期発見指針（尿異常＋eGFR低下＋炎症所見）に合致する患者は、腎機能が短期間で悪化し得るため、紹介・連携の遅れ自体が腎予後に影響しやすい点も臨床上の注意点です。
「感染性心内膜炎の治療が主」「腎炎の治療が主」と分断せず、同時進行で評価して治療の優先順位を更新していくことが、最終的に透析回避や再発予防につながります。
感染性心内膜炎の診療（心エコー・血液培養など）の標準的考え方。