胃MALTリンパ腫の症状と治療方法
胃MALTリンパ腫の定義と病態生理
胃MALTリンパ腫は、消化管に発生する非ホジキンリンパ腫の一種であり、粘膜関連リンパ組織（MALT: Mucosa-Associated Lymphoid Tissue）から発生する低悪性度B細胞リンパ腫に分類されます。胃に発症する悪性リンパ腫の約40％を占めており、平均発症年齢は60歳前後ですが、若年から高齢まで幅広い年齢層で発症することがあります。男女比はほぼ同等です。
病態生理学的には、胃MALTリンパ腫はB細胞ががん化することで発症します。その発生メカニズムは完全には解明されていませんが、ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）感染が重要な役割を果たしていることが広く認められています。胃MALTリンパ腫の約90％の症例でピロリ菌が陽性であり、長期間の感染による慢性炎症がB細胞の異常増殖を引き起こすと考えられています。
特筆すべき点として、胃MALTリンパ腫の約20％の症例において、API2-MALT1融合遺伝子という特徴的な遺伝子変異が確認されています。この遺伝子変異はNF-κBシグナル伝達経路を活性化させ、細胞の生存と増殖を促進する役割を担っています。また、ピロリ菌感染がなくてもMALTリンパ腫が発生する症例では、この遺伝子変異が関与している可能性が高いとされています。
胃MALTリンパ腫の進行は一般的に緩やかであり、他の悪性リンパ腫と比較して予後は良好です。ただし、一部の症例では、より悪性度の高いびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）への形質転換が起こることがあり、その場合は進行が早まり、予後が悪化する可能性があります。
胃MALTリンパ腫の主な症状と診断方法
胃MALTリンパ腫の症状は非特異的であり、多くの消化器疾患と類似しているため、診断が遅れることがあります。主な症状には以下のようなものがあります。
- 上腹部の痛みや不快感
- 消化不良や胸やけ
- 吐き気や嘔吐
- 食欲不振
- 体重減少
- 胃部の膨満感
注目すべき点として、多くの患者さんは初期段階では無症状であり、健康診断や他の疾患の検査中に偶然発見されることも少なくありません。また、進行すると周囲の臓器やリンパ節、骨髄に浸潤することがあり、その場合はリンパ節腫脹や貧血などの全身症状が現れることもあります。
さらに、一部の患者さんでは「B症状」と呼ばれる以下のような全身症状が見られることがあります。
- 原因不明の発熱（38℃以上）
- 夜間の発汗（寝汗）
- 6ヶ月間で体重の10％以上の減少
診断においては、内視鏡検査が最も重要です。胃MALTリンパ腫の内視鏡所見は多彩であり、以下のような様々な形態を示します。
- 多発性のびらんや潰瘍
- 褪色調の粘膜
- 早期胃癌に類似した病変
- 敷石様粘膜
- 粘膜下腫瘍様の隆起
- 胃襞の肥厚
内視鏡検査時には生検を行い、組織学的検査が診断の確定に不可欠です。MALTリンパ腫の特徴的な病理所見として、リンパ上皮性病変（lymphoepithelial lesion: LEL）や辺縁帯B細胞の増殖が認められます。
また、診断時には病期分類のために以下の検査が行われます。
- 胸腹部CT検査
- 超音波内視鏡（EUS）
- PET-CT検査
- 骨髄生検
胃MALTリンパ腫の病期分類には主にLugano分類が用いられ、治療方針の決定に重要な役割を果たします。
日本胃癌学会ガイドラインでは胃悪性リンパ腫の診断に関する詳細な情報が提供されています。
胃MALTリンパ腫のピロリ菌除菌療法とその効果
胃MALTリンパ腫において、ヘリコバクター・ピロリ菌が陽性で病変が胃のみに限局している場合（Lugano分類のI期およびII1期）、第一選択の治療法はピロリ菌の除菌療法です。この治療アプローチは、MALTリンパ腫の発症にピロリ菌感染が密接に関連しているという発見に基づいています。
除菌療法では、以下の3剤併用療法が標準的に行われます。
- プロトンポンプ阻害薬（PPI）またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）
- アモキシシリン（抗生物質）
- クラリスロマイシン（抗生物質）
この一次除菌療法は通常7日間行われ、その成功率は約70～90％とされています。一次除菌が不成功の場合は、クラリスロマイシンをメトロニダゾールに置き換えた二次除菌が実施されます。二次除菌の成功率は約80～100％と報告されています。
除菌療法による胃MALTリンパ腫の奏効率は日本では70～80％前後と高く、多くの患者さんで病変の縮小または消失が期待できます。しかし、除菌後にMALTリンパ腫が消失するまでの期間は個人差が大きく、2ヶ月から数年とさまざまです。そのため、除菌治療後は3～6ヶ月ごとに上部内視鏡検査と生検を行って経過観察することが推奨されています。
注目すべき点として、以下のような場合は除菌療法の効果が限定的であることが知られています。
- API2-MALT1融合遺伝子陽性症例
- t(11;18)(q21;q21)転座陽性症例
- 進行期症例（Lugano分類のII2期以上）
- ピロリ菌陰性症例
これらの除菌抵抗性が予測される症例では、早期から他の治療法を検討する必要があります。また、除菌療法が成功しても一部の患者さんではMALTリンパ腫が残存または再発することがあり、そのような場合は二次治療（サルベージ療法）が必要となります。
除菌療法の副作用としては、下痢や軟便、味覚異常、腹部不快感などが比較的頻繁に見られますが、多くの場合は一過性であり、治療完了後に改善します。
ピロリ菌除菌療法の詳細や副作用についての情報が医療情報サイトUbieで提供されています。
胃MALTリンパ腫の進行期における化学療法と免疫療法
胃MALTリンパ腫が進行期（Lugano分類のII2期以上）の場合や、ピロリ菌陰性の場合、除菌療法が無効であった場合には、全身療法としての化学療法や免疫療法が選択肢となります。これらの治療法は、病変が胃以外の臓器やリンパ節に広がっている場合や、骨髄浸潤がある場合にも適応となります。
進行期胃MALTリンパ腫に対する主な治療レジメンには以下のようなものがあります。
リツキシマブは抗CD20モノクローナル抗体であり、B細胞表面に発現するCD20抗原を標的とする分子標的薬です。MALTリンパ腫を含むB細胞リンパ腫に対して高い有効性を示しています。リツキシマブ単独療法は、副作用が比較的少なく、高齢者や合併症のある患者さんにも適用しやすいという利点があります。
より進行した症例や、より積極的な治療が必要な場合には、BR療法やR-CHOP療法などの併用療法が選択されます。これらの治療法はリツキシマブと従来の細胞障害性抗がん剤を組み合わせたもので、より高い奏効率が期待できます。
これらの全身療法における主な副作用には以下のようなものがあります。
また、リツキシマブ特有の副作用として、infusion reaction（投与時反応）やB型肝炎ウイルスの再活性化などがあります。そのため、治療前にはB型肝炎ウイルスのスクリーニング検査が必須です。
最近では、より副作用の少ない新規薬剤も開発されており、例えばイブルチニブ（BTK阻害剤）やベネトクラクス（BCL-2阻害剤）などの分子標的薬が難治性・再発性MALTリンパ腫に対して有効性を示しています。これらの薬剤は従来の化学療法と比較して、より選択的にがん細胞を標的とするため、副作用プロファイルが異なります。
治療選択にあたっては、患者さんの年齢、全身状態、合併症、病変の広がり、腫瘍量などを総合的に評価することが重要です。MALTリンパ腫は進行が緩やかな低悪性度リンパ腫であるため、特に高齢者や合併症のある患者さんでは、生活の質（QOL）を維持しながら症状をコントロールすることに主眼を置いた治療戦略が選択されることも少なくありません。
日本胃癌学会ガイドラインでは胃MALTリンパ腫の治療に関する詳細な情報が提供されています。
胃MALTリンパ腫と他の消化器リンパ腫の鑑別診断
胃MALTリンパ腫を正確に診断するためには、他の消化器リンパ腫や胃の悪性疾患との鑑別が重要です。特に診断に際して混同されやすい疾患として、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）が挙げられます。DLBCLは胃リンパ腫の45～50％を占め、MALTリンパ腫よりも悪性度が高く、より急速に進行する特徴があります。
胃MALTリンパ腫とDLBCLの鑑別ポイントは以下の通りです。
| 特徴 | 胃MALTリンパ腫 | びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 |
|---|---|---|
| 進行速度 | 緩徐 | 急速 |
| 細胞形態 | 小型～中型のリンパ球 | 大型のリンパ芽球様細胞 |
| CD20発現 | 陽性 | 陽性 |
| Ki-67指数 | 低い（通常30％未満） | 高い（通常40％以上） |
| ピロリ菌との関連 | 強い | 弱い |
| 除菌療法の効果 | 高い | 限定的 |
また、他に鑑別すべき消化器リンパ腫としては、濾胞性リンパ腫、マントル細胞リンパ腫、末梢性T細胞リンパ腫などがあります。これらは免疫組織化学染色やフローサイトメトリー、遺伝子検査などを組み合わせて診断されます。
特に胃MALTリンパ腫では、しばしばCD5陰性、CD10陰性、CD20陽性、cyclin D1陰性といった免疫表現型を示し、これが鑑別診断の重要な手がかりとなります。また、t(11;18)(q21;q21)転座はMALTリンパ腫に特徴的な染色体異常であり、FISH法や分子生物学的検査で検出することができます。
さらに、胃MALTリンパ腫は臨床的に胃炎や胃潰瘍、早期胃癌と類似した内視鏡所見を呈することがあるため、これらの良性疾患や他の悪性疾患との鑑別も重要です。以下に内視鏡所見による鑑別ポイントをまとめます。
- 胃MALTリンパ腫：多発するびらんや潰瘍、褪色調粘膜、敷石様変化、粘膜下腫瘍様隆起
- 胃炎：発赤、びらん、浮腫（通常はMALTリンパ腫よりも軽度）
- 胃潰瘍：境界明瞭な単発性の潰瘍が多い
- 胃癌：境界明瞭な隆起性または陥凹性病変、不整な腫瘤
確定診断には内視鏡下生検が必須ですが、胃MALTリンパ腫は粘膜下層に主座があることが多いため、通常の生検では十分な組織が得られないことがあります。そのような場合には、超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS-FNA）や大型生検鉗子を用いた深部生検、あるいは診断的内視鏡的粘膜切除（診断的EMR）などの特殊な生検法が有用となることもあります。
また、近年では内視鏡技術の進歩により、狭帯域光観察（NBI）や拡大内視鏡観察、共焦点レーザー内視鏡（CLE）などの新しい画像強調観察法が胃MALTリンパ腫の診断精度向上に寄与しています。これらの技術を用いることで、微細な粘膜模様や血管パターンの変化を詳細に観察でき、生検部位の的確な選択が可能となります。
診断プロセスにおいては、消化器内科医、血液内科医、病理医、放射線科医などの多職種によるチームアプローチが重要であり、正確な診断と適切な治療方針の決定のために、これらの専門家による集学的な評価が推奨されます。