反応性関節炎 診断基準
反応性関節炎の診断基準（第4回国際ワークショップ）と大基準と小基準
反応性関節炎には「診断を確定する単一検査」がなく、実臨床では臨床像と病歴の整合性を積み上げていく考え方が中心になります。とくに医療従事者が共通言語として使いやすいのが、1999年の第4回国際反応性関節炎ワークショップで示された枠組み（大基準・小基準）です。日本語でまとまっている資料として、大阪大学の解説ページは診断基準を表形式で提示しており、院内カンファでの説明にも使いやすい内容です（以下、要点を臨床向けに再構成）。
【大基準（要点）】
大基準は「関節炎の形」と「先行感染の時間的関連」を押さえています。
✅大基準(1)：以下3所見のうち2つを伴う関節炎（例：下肢優位の少関節炎、非対称性など、典型的な分布を示す関節炎パターン）
✅大基準(2)：先行する感染症の所見
・腸炎：関節炎発症の3日〜6週間前に、少なくとも1日の下痢
・尿道炎：関節炎発症の3日〜6週間前に、少なくとも1日の排尿障害または排膿
上記の「3日〜6週間」という幅は、問診テンプレに組み込むと取りこぼしが減ります（“1か月以内の下痢・排尿症状”だけで聞くと、患者の記憶とズレが生じやすい）。
【小基準（要点）】
小基準は「感染の引き金の証拠」を示します。
✅小基準(1)：感染の引き金となる証拠（例：尿道/子宮頸部ぬぐいでクラミジア陽性 など）
✅小基準(2)：持続的な滑膜感染の証拠（クラミジアが免疫組織学またはPCRで検出）
ここが重要で、原因菌が“過去に起きた感染”であるため、関節炎の発症時点では尿・便の検出感度が落ち、臨床的に「疑い」に留まる症例が現実的に多くなります。
【確診と疑い（考え方）】
・確診：大基準(1)(2)＋小基準を少なくとも1つ
・疑い：大基準(1)(2)を満たすが小基準なし、または大基準どちらか1つ＋小基準1つ以上
この枠組みは、症例記載（紹介状・退院サマリ）で「どこまで押さえたか」を明確化できる点で有用です。
反応性関節炎の検査（CRP・関節液・PCR）と陰性の解釈
反応性関節炎の検査は「反応性関節炎を陽性で確定する」より、「感染性関節炎や結晶誘発性関節炎、RAなどを外しながら、先行感染の証拠を拾う」方向に設計します。日本リウマチ財団の解説では、特異的検査所見はなく、RF・抗核抗体は一般的に陰性、炎症反応（赤沈、CRP）は亢進し得ること、原因菌同定のために尿/尿道分泌物PCRや便培養を行うが、時間が経って同定に至らないことも多い点、関節液培養では細菌増殖を認めない点が整理されています。
実務的な検査の並べ方（例）
- 炎症の把握：CRP、赤沈、末梢血（白血球は上がらないこともある）
- 自己免疫・他疾患の除外：RF、抗CCP、抗核抗体（ReAでは多くが陰性という位置づけ）
- 関節液：細胞数、結晶、グラム染色・培養（ReAは“無菌性”＝培養で増殖しないことが典型）
- 先行感染の探索。
- 泌尿生殖器：尿/尿道分泌物・子宮頸部ぬぐいのPCR、培養、血清抗体価
- 腸管：便培養（ただし発症が遅れて陰性になりやすい）
- 体軸病変・仙腸関節：症状があればMRI等の画像検査を考慮
「陰性でも否定できない」場面の扱い
反応性関節炎の臨床で最も誤解が生じるのが、尿PCRや便培養が陰性だったときに、反応性関節炎が“消える”ように扱われることです。日本リウマチ財団の解説でも、感染から時間が経って原因微生物の同定に至らないことがよくあると明記されており、陰性は「その検体・そのタイミングで拾えなかった」可能性を常に残します。臨床的には、病歴（下痢・排尿症状の有無）を“症状が軽微で記憶に残らない”前提で再聴取し、家族内・パートナー・同僚での胃腸炎流行、食事歴、性行動歴（聞き方の配慮含む）など周辺情報で補強するのが現実的です。
反応性関節炎の鑑別（感染性関節炎・結晶・RA）で外すべき疾患
反応性関節炎の診断精度は、鑑別をどれだけ丁寧に外せたかで決まります。日本リウマチ財団の説明では、反応性関節炎は「他の関節に炎症を起こす疾患の除外とともに診断」とされており、鑑別除外が診断の中核であることが明確です。
鑑別の現場で“まず外す”優先順位（救急・外来の実務）
- 感染性関節炎（敗血症や関節破壊のリスクが高い）
- 高熱、強い局所熱感、免疫不全、人工関節、穿刺で膿性などがあれば最優先で評価
- 関節液の培養陽性ならReAではなく感染性関節炎として扱う（ReAは関節液で菌が増殖しないのが基本）
- 結晶誘発性関節炎（痛風・CPPD）
- 偽痛風は膝に多く、炎症反応も上がるためReAと紛らわしい
- 関節液で結晶確認が最も実務的
- 関節リウマチ（RA）
- 典型のReAは下肢優位の少関節炎・非対称が多い一方、RAは小関節対称性など分布が異なることが多い
- RF/抗CCP陽性はRA側に傾く（ただし高齢発症や非典型例では分布だけで決めない）
- 乾癬性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎などSpAスペクトラム
- 反応性関節炎自体が脊椎関節炎（SpA）に含まれる概念であり、皮疹・家族歴・ぶどう膜炎などのSpA特徴をセットで評価する
「関節穿刺のタイミング」が診断を分ける
反応性関節炎は“無菌性”であるため、関節液培養が陰性でも矛盾しませんが、感染性関節炎の初期は抗菌薬投与や採取条件で陰性になり得ます。したがって「反応性関節炎らしい」だけで穿刺を省略するより、危険疾患（感染性関節炎、結晶）を除外する目的で穿刺を位置づける方が安全です。臨床上は、穿刺結果（細胞数・結晶・培養）と全身状態を統合して判断します。
反応性関節炎の先行感染（クラミジア・腸炎）と時間軸の問診
反応性関節炎の“診断基準らしさ”を最も強くするのは、先行感染と関節炎の時間的関連です。日本リウマチ財団の解説では、微生物感染エピソードから4〜6週後に発症する特徴が示され、感染症状が軽微で関節炎発症時には記憶に残っていないことも少なくないとされています。
日本リウマチ財団 反応性関節炎（感染後4〜6週、記憶に残らないことも）
また大阪大学の診断基準では、関節炎発症の3日〜6週間前の腸炎（少なくとも1日の下痢）または尿道炎（排尿障害・排膿）を大基準として明確に定義しています。
問診で取りこぼしを減らすコツ（医療者向け）
- 「いつから関節が痛いか」→「その3日前〜6週間前に、下痢が1日でもあったか」を具体的に聞く（期間を明示すると想起されやすい）
- 下痢は「発熱や腹痛を伴わない軽い水様便」でも対象になるため、患者が“体調不良と思っていない”ケースを拾う
- 泌尿生殖器症状は羞恥やプライバシーで情報が欠けやすい
- いきなり性行動歴ではなく「排尿時の違和感、頻尿、分泌物」の有無から入る
- パートナーの症状や検査歴（クラミジア治療歴など）を確認
- 腸炎型は「外食・生肉・旅行・同居人の胃腸炎」など周辺情報が決め手になることがある
意外な“先行感染”の視点（あまり知られていないポイント）
大阪大学のまとめでは、典型的な腸管・泌尿生殖器感染だけでなく、膀胱癌に対するBCG膀胱内注入療法後に生じることもあると記載されています。
整形外科・泌尿器科・腫瘍内科の横断情報が問診に入っていないと見逃しやすく、「原因不明の少関節炎」として長く漂流するリスクがあります。高齢者でも起こり得る点も含め、既往歴（膀胱癌治療歴）を必ず確認する価値があります。
反応性関節炎の独自視点：診断基準をカルテ記載に落とすテンプレと説明
検索上位の解説は「定義・症状・検査」が中心になりがちですが、医療現場では“診断基準を満たす/満たさない”を文章で再現できないと、紹介先・同僚・監査で困ります。そこで、反応性関節炎の診断基準（大基準・小基準）をカルテに落とすテンプレ（記載枠）を作ると、臨床の再現性が上がります。診断が確定ではなく「疑い」でも、どこまで詰めたかが一目で分かるため、治療反応の評価や再診時の再検査の根拠にもなります。
【カルテ記載テンプレ（例：そのまま流用可）】
■臨床像（大基準(1)相当）
■先行感染（大基準(2)相当：時間軸を必ず明記）
- 関節炎発症日：YYYY/MM/DD
- 3日〜6週前の下痢（少なくとも1日）：有/無（期間：YYYY/MM/DD〜）
- 3日〜6週前の排尿障害/排膿：有/無（期間：YYYY/MM/DD〜）
■検査（小基準・鑑別除外）
- 炎症：CRP、赤沈
- 自己抗体：RF、抗CCP、ANA
- 関節液：細胞数、結晶、培養（結果を時系列で）
- 感染探索：尿/尿道（PCR/培養）、便培養、必要時MRI（仙腸関節）
- 評価：感染性関節炎、結晶、RAなどを除外した根拠
■判定
- 国際ワークショップ基準：確診 / 疑い（根拠：大基準○、小基準○）
【患者説明（短いが刺さる言い方）】
日本リウマチ財団の説明でも強調される通り、抗菌薬が“第一”ではなく炎症を抑える治療が優先される一方、泌尿器系など感染が慢性化している場合は感染側の治療も合わせる、という二層構造が誤解されやすい点です。
説明では「菌が関節で増えているわけではない（関節液培養で増えないことが多い）が、感染をきっかけに免疫反応が関節炎を起こす」と整理すると、抗菌薬を求める患者との齟齬が減ります（必要時、泌尿器感染の評価・治療は別途並行すると説明）。
（診断基準の表と、確診/疑いの定義が有用：）
（診断・検査・治療の全体像が日本語でまとまっている：）
日本リウマチ財団：反応性関節炎(ライター症候群)
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