限局性滲出性網脈絡膜炎と診断と治療
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限局性滲出性網脈絡膜炎の眼科所見と症状
限局性滲出性網脈絡膜炎は「白色〜黄白色の滲出性病巣」と、それに伴う網膜浮腫、硝子体混濁、時に網膜血管炎などを組み合わせて捉えると、疾患単位ではなく“炎症パターン”として把握しやすくなります。
とくに後天性眼トキソプラズマ症は「片眼性の限局性滲出性網脈絡膜炎として発症する」ことが典型として記載されており、後極部病変では霧視・視力障害・飛蚊症などが前面に出ます。
硝子体混濁が強い場合は“headlight in the fog”のように病巣の透見が難しくなり、見えている病変が小さくても実際は活動性が高いことがあるため注意が必要です。
また、先天感染の再発では「陳旧性瘢痕病巣の近くに娘病巣が出る」ことがあり、既存瘢痕の有無は鑑別上の強いヒントになります。
・臨床で押さえる所見（典型像）
- 乳白色〜黄白色の境界不鮮明な滲出性病巣（活動期）
- 硝子体混濁（軽度〜高度）
- 網膜血管炎を伴うことがある
- 治癒後は「黒色色素沈着を伴う境界鮮明な萎縮性瘢痕（punched out lesion）」へ移行
意外なポイントとして、感染性ぶどう膜炎では患者の自覚症状が「見えにくい」より先に「霞む」「飛蚊症が急に増えた」として出ることがあり、問診で“いつから・どの速度で”を具体化すると、急性網膜壊死など緊急疾患の除外にも役立ちます。
限局性滲出性網脈絡膜炎の鑑別診断（感染性ぶどう膜炎）
限局性滲出性網脈絡膜炎という所見からは、まず感染性ぶどう膜炎を軸に鑑別を展開するのが安全です。
IASRの解説でも、眼トキソプラズマ症はサイトメガロウイルス網膜炎、真菌性眼内炎、眼トキソカラ症、結核性ぶどう膜炎、単純ヘルペスウイルス性ぶどう膜炎、梅毒性ぶどう膜炎などとの鑑別が必要と明記され、病原体遺伝子をPCRで検出して鑑別する方針が示されています。
また、日本眼炎症学会の「ぶどう膜炎診療ガイドライン」でも、感染性ぶどう膜炎では原因検索と治療を並行して進め、重症例でステロイド全身投与を考慮する際も「抗微生物療法を先行し、反応性確認後に開始」が望ましいと整理されています。
・鑑別の実務（見落としやすい順）
- 眼トキソプラズマ症：限局性滲出性病巣＋硝子体炎、治癒後瘢痕が鍵
- 眼トキソカラ症：周辺部病変や牽引、隆起性の印象、年齢背景もヒント
- ヘルペス関連（急性網膜壊死など）：進行が速く、閉塞性血管炎や周辺部壊死を伴いやすい
- CMV網膜炎：免疫不全背景、硝子体炎が軽い傾向、顆粒状病巣と出血のパターン
- 真菌性眼内炎：IVHや消化管手術後、b-Dグルカン、網膜白色滲出病巣（fungus ball）など
- 結核・梅毒：全身検索と血清学的検査、必要により眼内液検査
「滲出＝CSC（中心性漿液性）」と短絡しないことも重要です。CSCは“網膜下液がたまる”点で似て見えますが、感染性ぶどう膜炎の滲出病巣は炎症性白色病変・硝子体炎・血管炎などが組み合わさり、同じ“液体貯留”でも背景がまったく違います。
限局性滲出性網脈絡膜炎の検査（PCR・抗体・眼内液）
限局性滲出性網脈絡膜炎で最も困るのは、「眼底所見が非典型」「血清抗体が陽性でも決め手にならない」「治療開始を急ぎたい」の三重苦です。
IASRでは、血清抗トキソプラズマIgG高値は参考になる一方、日和見感染としての位置づけもあり「IgG高値だけで原因断定はできない」点、そして前房水や硝子体液からのPCRによるトキソプラズマDNA検出が鑑別に有用である点が示されています。
さらに、眼局所のみの感染では眼内で抗体が産生されるため、Goldmann-Witmer係数（眼内抗体産生）の活用が言及されており、PCR陰性でも“眼内抗体で押さえる”発想が重要になります。
・実務での検査設計（外来〜紹介の流れを想定）
- 眼底検査＋硝子体炎の評価（可能なら活動性の定量も意識）
- 造影（FA/IA）やOCTは病巣の位置と活動性判断に有用（ただし鑑別は最終的に病原体検査へ）
- 血清：トキソプラズマIgG/IgM、梅毒血清反応、必要により結核、HIVなど
- 眼内液：前房水または硝子体液のPCR（トキソプラズマ、HSV/VZV/CMVなど）、眼内抗体産生の評価
意外な落とし穴として、「硝子体混濁が強くて病巣が見えない＝診断不能」と考えてしまうケースがあります。実際には、ガイドラインでもウイルス性ぶどう膜炎などで眼内液PCRが診断価値を持つことが繰り返し述べられており、眼底が見えない状況ほど“眼内液へ踏み込む価値が上がる”という逆転の発想が役立ちます。
限局性滲出性網脈絡膜炎の治療（スピラマイシン・ステロイド併用）
眼トキソプラズマ症を代表として、限局性滲出性網脈絡膜炎の治療は「原因治療（抗病原体）＋炎症制御（必要時ステロイド）」の二段構えで設計します。
IASRでは、アセチルスピラマイシン（眼科領域で第一選択薬として扱われてきた）に触れつつ、炎症が非常に強い場合には網膜保護目的でステロイドを使用することがあるが「抗トキソプラズマ剤を必ず併用し、単独で用いてはならない」と明確に注意喚起されています。
また、病変が後極部であれば、自然消退しても網膜機能障害が残るため治療が必要となり得る、さらに治療により虫体数を減らすことで再発時の炎症程度を下げる可能性がある、という臨床的な意思決定の根拠も示されています。
・治療介入の判断材料（医療従事者向けメモ）
- 後極部（黄斑近傍）病変：治療閾値を下げる（機能予後優先）
- 強い硝子体炎・網膜血管炎：抗菌薬＋ステロイド併用を検討（単独ステロイド禁止）
- 小病変で後極部外：自然軽快の余地もあるが、患者の職業・片眼状況・再発歴で方針が変わる
- 免疫不全：劇症化し得るため、全身背景（AIDS、免疫抑制など）を必ず同時評価
ここでの“独自視点”として強調したいのは、治療そのものより「治療開始の順番」です。感染性ぶどう膜炎の疑いが強い状況で、視力低下や炎症の強さに引きずられてステロイドを先行すると、一時的に症状が軽く見えても病原体が残って再燃し、結果的に瘢痕が拡大するリスクがあります。実臨床では「抗微生物薬を軸に置き、ステロイドは併用として位置づける」という並べ方が、同じ薬を使っても予後差を生み得ます。
参考リンク（眼トキソプラズマ症の症状・眼所見・検査（IgG/IgM、Goldmann-Witmer係数、PCR）・鑑別・治療の要点がまとまっています）
眼トキソプラズマ症（トキソプラズマ性網脈絡膜炎）｜国立健康危…
参考リンク（ぶどう膜炎の標準的な診断・治療の総論、感染性ぶどう膜炎でのステロイド運用の考え方、検査・治療の枠組みが整理されています）
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/uveitis_guideline.pdf