CNSループス（神経精神ループス）の全体像
CNSループスの多彩な症状：精神症状から神経症状まで
CNSループス、または神経精神ループス（NPSLE）は、全身性エリテマトーデス（SLE）患者に見られる中枢神経系および末梢神経系の合併症であり、その臨床像は極めて多彩です 。1999年に米国リウマチ学会（ACR）が提唱した分類基準では、19の神経精神症候群が定義されており、これらは中枢神経系症状と末梢神経系症状に大別されます 。
中枢神経症状は、局所的な神経脱落症状を呈するものと、脳全体の機能不全によるびまん性の症状を呈するものに分けられます 。
- 🤯 精神症状（びまん性）: 最も頻度が高い症状群であり、うつ病や不安障害などの気分障害、認知機能障害、精神病性障害（幻覚・妄想など）、急性錯乱状態などが含まれます 。これらの症状は、統合失調症や他の精神疾患との鑑別が重要となります 。特に認知機能障害はSLE患者の最大80%に認められるとの報告もあり、記憶力、注意力、実行機能の低下がみられます 。
- 🧠 神経症状（局所性・びまん性）: 脳血管障害（脳梗塞や脳出血）、痙攣発作、頭痛（特に片頭痛様）、無菌性髄膜炎、脊髄症、運動異常症（舞踏病など）、脱髄性疾患などが挙げられます 。特に痙攣発作はCNSループスの代表的な症状の一つです 。
末梢神経症状としては、脳神経障害、多発性単神経炎、末梢性感覚運動ニューロパチー、ギラン・バレー症候群様の症状、重症筋無力症などが報告されていますが、中枢神経症状に比べて頻度は低いとされています 。これらの症状は単独で出現することも、複数同時に出現することもあり、診断を複雑にする要因となっています 。
下記の参考リンクは、ACRによる19の神経精神症候群の分類について詳細に記載されています。
CNSループスの診断基準：ACR分類と髄液検査、MRIの役割
CNSループスの診断は、他の神経精神疾患を除外することから始まる、いわゆる除外診断が基本となります 。特異的なバイオマーカーが存在しないため、臨床症状、画像検査、髄液検査、血清学的検査などを総合的に評価して診断に至ります 。
1. ACRの分類基準（1999年）
前述の通り、ACRはCNSループスを19の症候群に分類しました 。この分類は診断基準そのものではありませんが、臨床症状を整理し、診断への道筋をつける上で非常に有用です 。SLE患者にこれらの症候群に合致する症状が見られ、かつ他の原因（感染症、代謝異常、薬剤性など）が否定された場合に、CNSループスの可能性が高まります。
2. 画像検査
- MRI: 脳の構造的異常を評価する上で最も重要な検査です 。主な異常所見としては、多発性の白質高信号域、脳梗塞、脳萎縮、脳浮腫などが挙げられます 。ただし、症状があるにもかかわらずMRIで異常が見られないケースも少なくなく、画像所見だけで診断を確定または否定することはできません 。
- SPECT/PET: 脳血流や脳代謝の変化を評価します。MRIで異常が見られない場合でも、局所的な血流低下や代謝異常を検出できることがあり、診断の補助的情報を得られます。
3. 髄液検査
髄液検査は、中枢神経系の炎症や感染症の除外に不可欠です。CNSループスでは、細胞数や蛋白の軽度上昇が見られることがあります 。近年、髄液中のサイトカイン、特にIL-6がCNSループス、とりわけ精神症状との関連で注目されています 。ある研究では、髄液中IL-6濃度がループス精神病の診断において高い感度と特異度を示したと報告されています 。
4. 血清学的検査
- 抗リン脂質抗体: 特に脳血管障害や痙攣などの血栓性病変が疑われる場合に重要です 。ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインI抗体などが測定されます 。
- 抗リボソームP抗体 (Anti-ribosomal P antibody): 精神症状、特にうつ病や精神病との関連が示唆されている自己抗体です 。特異度は高いものの感度は低いため、診断における有用性には議論がありますが、診断の一助となる可能性があります 。
下記の参考リンクは、CNSループスの診断的アプローチについて、専門家向けにまとめられたガイドラインです。
CNSループスの治療法：ステロイドパルス療法と免疫抑制薬
CNSループスの治療は、病型と重症度に応じて個別化されます。治療の主な目的は、神経精神症状をコントロールし、不可逆的な臓器障害を防ぐことです。
1. 副腎皮質ステロイド
ステロイドは、CNSループス治療の第一選択薬であり、急性期の炎症を強力に抑制します 。
- ステロイドパルス療法: メチルプレドニゾロンを1日500mg～1000mg、3日間点滴静注します 。精神病、痙攣重積、急性錯乱、脊髄炎など、重篤な症状に対して行われます 。
- 経口ステロイド: パルス療法後、または中等症以下の症状に対して、プレドニゾロン（PSL）を1mg/kg/日などの高用量で開始し、症状の改善とともに徐々に減量していきます 。
2. 免疫抑制薬
ステロイド抵抗性、再発例、またはステロイドの減量が困難な重症例では、免疫抑制薬の併用が不可欠です 。
- シクロホスファミド (IVCY): 強力な免疫抑制作用を持ち、重篤なCNSループス（特にびまん性の精神神経症状や血管炎が示唆される場合）に対して用いられます 。間欠的静注療法（IVCY）が一般的です。
- アザチオプリン (AZA) / ミコフェノール酸モフェチル (MMF): ステロイドの減量や寛解維持を目的として使用されます 。ループス腎炎の治療で広く使用されており、CNSループスにも応用されます 。
3. 生物学的製剤・その他の治療
- リツキシマブ (RTX): B細胞を標的とするモノクローナル抗体です。標準治療に抵抗性の難治性CNSループスに対して有効であったとする報告が複数あります 。特に自己抗体関連の病態が示唆される場合に考慮されます 。
- 血漿交換療法 (PE): 重篤で急速に進行する症状（重度の精神病、ギラン・バレー症候群様症状など）や、抗体関連の病態が強く疑われる場合に適応となります 。
- 抗凝固・抗血小板療法: 抗リン脂質抗体症候群を合併し、血栓性病変（脳梗塞など）を認める場合には必須の治療です。
治療効果の判定には、臨床症状の改善に加え、MRIや髄液検査の所見が参考にされます 。
CNSループスの鑑別診断：多発性硬化症や抗リン脂質抗体症候群との違い
CNSループスの症状は非特異的なものが多く、他の多くの疾患と臨床像が類似するため、鑑別診断は極めて重要です。
表：CNSループスと主要な鑑別疾患
| 疾患 | 類似する症状 | 鑑別のポイント |
|---|---|---|
| 多発性硬化症 (MS) | 視神経炎、脊髄炎、脱髄斑による神経症状 | ・MRI: MSでは病変が時間的・空間的に多発する特徴（DIT/DIS）。脳室周囲、皮質下、脳幹、脊髄に典型的な病変が見られる。 ・髄液検査: MSではオリゴクローナルバンドが陽性となることが多い。 ・臨床経過: MSは再発と寛解を繰り返す経過が典型的。 ・全身症状: SLEに特徴的な皮疹、関節炎、腎炎などの全身症状の有無。 |
| 抗リン脂質抗体症候群 (APS) | 脳梗塞、一過性脳虚血発作、痙攣、認知機能障害 | ・APSは血栓症が主体の病態。SLEに合併することもある（二次性APS）。 ・自己抗体: ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2GPI抗体が陽性 。 ・SLE特有の自己抗体（抗dsDNA抗体、抗Sm抗体など）や補体低下の有無で鑑別する。 |
| 感染症（ウイルス性脳炎、結核性髄膜炎など） | 発熱、頭痛、意識障害、痙攣 | ・髄液検査: 感染症では細胞数の著明な増加、起炎菌の同定（PCR、培養）が診断の決め手となる。 ・ステロイドや免疫抑制薬の投与は感染症を増悪させるため、治療開始前の確実な除外が必須。 |
| 原発性精神疾患（統合失調症、うつ病など） | 幻覚、妄想、気分変動、意欲低下 | ・症状の急な発症や変動、意識障害や認知機能障害を伴う場合は器質的疾患を疑う。 ・SLEの身体所見や自己抗体の有無を確認する。 ・抗リボソームP抗体は精神症状との関連が示唆されている 。 |
これらの疾患以外にも、代謝性脳症、薬剤誘発性精神神経症状、脳腫瘍なども鑑別に挙がります。詳細な病歴聴取、身体所見、神経学的診察に加え、各種検査を組み合わせて慎重に鑑別を進める必要があります。
【独自視点】CNSループスと腸内細菌叢（Gut-Brain Axis）の最新研究
近年、全身性エリテマトーデス（SLE）の病態に腸内細菌叢の乱れ（ディスバイオーシス）が関与している可能性が数多く報告されています。そして、この関連は脳と腸が相互に影響を及ぼしあう「脳腸相関（Gut-Brain Axis）」を介して、CNSループスの発症にも関与しているのではないかという、新たな研究領域が注目を集めています。
腸内細菌叢の乱れが全身の免疫系に与える影響
SLE患者では、健常者と比較して特定の細菌（例：Ruminococcus gnavus）が増加し、腸内細菌の多様性が低下していることが報告されています。このディスバイオーシスは、腸管バリア機能の破綻（リーキーガット）を引き起こし、細菌由来の成分（リポポリサッカライド：LPSなど）や未消化の食物抗原が血中に流入しやすくなります。これらが免疫系を過剰に刺激し、SLEの病態形成や増悪に関与すると考えられています。
脳腸相関を介したCNSループスへの関与
腸内細菌は、神経伝達物質（セロトニン、GABAなど）の産生や、迷走神経を介した脳へのシグナル伝達、さらには免疫細胞を介した間接的な経路を通じて、脳機能や行動に影響を与えることが知られています。CNSループスへの関与としては、以下のメカニズムが仮説として提唱されています。
- 🦠 神経炎症の惹起: 腸内細菌由来の炎症性サイトカインやLPSが血液脳関門（BBB）を通過、あるいはBBBの透過性を亢進させることで、脳内に侵入し、ミクログリアを活性化させ神経炎症を引き起こす可能性。
- 🧬 自己抗体の産生: 特定の腸内細菌が持つタンパク質が、宿主の神経細胞のタンパク質と類似している場合（分子相同性）、細菌に対する免疫応答が誤って自己の神経組織を攻撃してしまう「交差反応」を誘発する可能性。
- 💊 代謝物の影響: 腸内細菌が産生する短鎖脂肪酸（酪酸、プロピオン酸など）は、神経保護作用や抗炎症作用を持つことが知られています。腸内環境の乱れによるこれらの有益な代謝物の減少が、CNSループスの病態に影響を与える可能性。
この分野の研究はまだ始まったばかりですが、動物モデルの研究では、特定のプロバイオティクスの投与がSLE様の症状やうつ様行動を改善したという報告もあります。将来的には、腸内細菌叢を標的とした食事療法やプロバイオティクス、便微生物移植（FMT）などが、CNSループスの新たな予防・治療戦略となる可能性を秘めています。これは、従来の免疫抑制療法とは異なる、副作用の少ないアプローチとして大きな期待が寄せられる分野です。