ビタミンD3外用薬と乾癬治療について
乾癬は皮膚の細胞が通常よりも速く増殖することで、赤い斑点や銀白色の鱗屑を伴う慢性的な皮膚疾患です。この疾患の治療において、活性型ビタミンD3外用薬は重要な役割を果たしています。ビタミンD3外用薬は表皮細胞の過剰な増殖を抑制し、皮膚の新陳代謝を正常化することで、乾癬の症状改善に寄与します。
特に浸潤・肥厚（皮膚の細胞が過剰に作られて表皮が盛り上がる症状）や鱗屑・落屑（患部の表面に銀白色の細かいかさぶたができ、それがフケのようにポロポロと剥がれ落ちる症状）に対して効果的です。ステロイド外用薬と比較すると効果の発現までに時間を要しますが、皮膚萎縮などの局所副作用が少なく、一度良好な状態が得られれば長期間その状態を維持できるという大きな利点があります。
ビタミンD3外用薬の種類と特徴
日本で使用されている主なビタミンD3外用薬には以下のようなものがあります。
- オキサロール軟膏・ローション（マキサカルシトール）
- 有効成分：マキサカルシトール
- 特徴：マーデュオックス（ステロイドとの配合剤）にも同成分が配合されています
- ドボネックス軟膏（カルシポトリオール）
- 有効成分：カルシポトリオール
- 特徴：ドボベット（ステロイドとの配合剤）にも同成分が配合されています
- ボンアルファ軟膏・ローション・クリーム（タカルシトール）
- 有効成分：タカルシトール
- 濃度：0.0002%
- ボンアルファハイ軟膏・ローション（タカルシトール）
- 有効成分：タカルシトール
- 濃度：0.0005%（ボンアルファより高濃度）
これらの薬剤は、それぞれ特性が異なるため、患者の症状や状態に合わせて選択されます。例えば、症状の面積が広くない場合や1日1回の外用が精一杯の患者には特定の薬剤が適していますし、体幹部や四肢を中心に厚い鱗屑を伴う乾癬皮疹がある場合は別の薬剤が選択されることもあります。
ビタミンD3外用薬とステロイド外用薬の併用療法
乾癬治療において、ビタミンD3外用薬とステロイド外用薬を組み合わせるsequential（逐次）治療が広く行われています。この治療法は以下のステップで進められます。
ステップ1: ビタミンD3外用薬とステロイド外用薬を朝晩、塗り分ける
ステップ2: 週末のみ両薬剤を使用し、平日はビタミンD3外用薬のみを朝晩使用
ステップ3: 最終的にビタミンD3外用薬単独での治療を目指す
実際には、ステップ1と2は比較的容易に達成できますが、ステップ3に到達できる患者は少なく、多くの場合何らかの形でステロイド外用薬との併用が必要となります。このような背景から、欧米ではステロイドと活性型ビタミンD3の合剤が開発されています。
日本でも2013年に初めての活性型ビタミンD3とステロイドの配合外用剤（1日1回塗布）の承認申請が行われました。この配合外用剤は2001年にデンマークで上市されて以来、世界97カ国で承認・販売されており、尋常性乾癬治療の第一選択薬として世界的に広く使用されています。
現在、日本で使用可能な主な配合剤には以下のものがあります。
- ドボベット（レオファーマ株式会社・協和発酵キリン株式会社）
- マーデュオックス（マルホ株式会社）
これらの配合剤は、それぞれの薬剤の利点を活かしながら、単剤使用時の欠点を補完することができます。
ビタミンD3外用薬と保湿剤の併用効果
乾癬治療において、ビタミンD3外用薬と保湿剤の併用も効果的な治療法として注目されています。臨床研究によると、マキサカルシトール25μg/g軟膏（オキサロール軟膏）1日1回（夕方）の単独療法と比較して、マキサカルシトール軟膏1日1回（夕方）および保湿剤（ヘパリン類似物質含有外用薬）1日1回（朝）との併用療法が優れた効果を示しています。
この研究では、29例の尋常性乾癬患者を対象に8週間の左右比較試験が行われました。結果として。
- 紅斑、浸潤・肥厚、鱗屑において、単独群と併用群の両方で有意な改善が認められました
- 特に鱗屑においては、すべての観察日で併用群が単独群より有意に優れていました
- 全般改善度の評価では、8週後および最終時点で併用群が有意に優れていました
- 有用度の評価では、「有用以上」と判定された割合が単独群で41.4%（12/29例）、併用群では62.1%（18/29例）と、併用群が有意に優れていました
このように、ビタミンD3外用薬と保湿剤の併用は、乾癬の症状、特に鱗屑の改善に効果的であることが示されています。保湿剤は皮膚のバリア機能を強化し、ビタミンD3外用薬の浸透を助ける役割も果たしていると考えられます。
ビタミンD3外用薬使用時の副作用と注意点
ビタミンD3外用薬は比較的安全性の高い薬剤ですが、使用に際しては以下のような副作用や注意点があります。
局所的副作用。
- 皮膚刺激感
- かゆみ
- 発赤
- 灼熱感
これらの局所的副作用は、使用初期に現れることが多く、継続使用により軽減することが多いです。
全身性副作用。
- 高カルシウム血症（最も重要な副作用）
- 腎機能障害
- 尿管結石
特に高カルシウム血症は重要な副作用であり、国内のビタミンD3外用薬による高カルシウム血症は27例が報告されています。高カルシウム血症のリスク因子としては以下が挙げられます。
- 小児や高齢者への使用
- 腎不全の既往
- ステロイド外用薬との併用
- エトレチナートやシクロスポリンの内服
- 広範囲への塗布
- 長期間の使用
- 利尿剤（特にチアジド系）との併用
高カルシウム血症の症状には、嘔気、倦怠感、食欲不振、便秘、多尿などがあります。重症の場合は、意識障害や不整脈を引き起こす可能性もあります。
実際の症例として、80代男性が尋常性乾癬に対してオキサロール軟膏（マキサカルシトール）を使用し、チアジド系利尿剤を含むロサルヒド配合錠LDも服用していたところ、高カルシウム血症と急性腎不全を発症した例が報告されています。この症例では、外用薬の変更と使用量の調整により症状は改善しました。
ビタミンD3外用薬の適切な使用法と長期管理戦略
ビタミンD3外用薬を効果的かつ安全に使用するためには、以下のポイントに注意することが重要です。
適切な使用量と塗布範囲。
- 成人の場合、1日の使用量は5〜10g程度を目安とします
- 広範囲に塗布する場合は、特に注意が必要です
- 顔面や陰部など皮膚の薄い部位への使用は慎重に行います
使用頻度。
- 通常は1日1〜2回の塗布が推奨されます
- 症状が改善してきたら、使用頻度を徐々に減らしていくことも検討します
長期管理のポイント。
- 定期的なモニタリング。
- リスク因子を持つ患者では、定期的に血清カルシウム値や腎機能をチェックします
- 特に治療開始後2〜4週間は注意深く観察します
- 生活指導。
- 十分な水分摂取を心がけ、脱水を避けます
- 乾癬を悪化させる要因（不規則な生活、不健康な食生活、ストレスなど）を避けるよう指導します
- 併用薬への注意。
- チアジド系利尿剤など、高カルシウム血症のリスクを高める薬剤との併用に注意します
- 他の外用薬や内服薬との相互作用に注意します
- 段階的治療アプローチ。
- 症状が改善したら、ステロイド外用薬の使用を徐々に減らし、ビタミンD3外用薬を中心とした治療に移行します
- 完全にビタミンD3外用薬単独での治療が難しい場合は、必要最小限のステロイド外用薬との併用を検討します
- 保湿ケアの継続。
- 症状の有無にかかわらず、保湿ケアを継続することで皮膚バリア機能を維持し、再発予防に努めます
ビタミンD3外用薬のみで症状のコントロールが可能になる患者は限られていますが、ステロイド外用薬を使わず我慢強くビタミンD3外用薬のみを使用して症状が改善された場合、症状が再発するまでの期間はステロイド外用薬を併用した場合よりも長いという報告もあります。そのため、患者の状態や希望に応じて、長期的な視点での治療計画を立てることが重要です。
ビタミンD3外用薬と新規治療法の位置づけ
近年、乾癬治療の選択肢は大きく広がっており、特に中等症から重症の乾癬患者に対しては生物学的製剤が主流となりつつあります。しかし、軽症例や年齢、併存疾患、経済的問題などから、依然としてビタミンD3外用薬を含む外用療法は乾癬治療の基本として重要な位置を占めています。
現代の乾癬治療における外用療法の位置づけ。
- 軽症乾癬の第一選択。
- 体表面積の10%未満の軽症乾癬では、外用療法が第一選択となります
- ビタミンD3外用薬とステロイド外用薬の併用が基本となります
- 中等症〜重症乾癬の補助療法。
- 生物学的製剤やアプレミラストなどの全身療法と併用することで、より効果的な治療が可能になります
- 特に難治部位（頭部、爪など）には局所療法として重要です
- 維持療法としての役割。
- 全身療法により寛解導入後の維持療法として外用療法が用いられることがあります
- 再発予防のための定期的な外用が推奨されます
- 特殊な患者群への対応。
- 高齢者や妊婦、小児など、全身療法が使いにくい患者群では外用療法が中心となります
- 合併症のある患者では、副作用リスクの低い治療法として選択されることがあります
新たな外用療法の開発動向。
最近では、従来のビタミンD3外用薬やステロイド外用薬に加えて、新たな作用機序を持つ外用薬の開発も進んでいます。例えば、PDE4阻害薬の外用剤や、JAK阻害薬の外用剤などが研究されています。これらの新薬は、従来の外用薬とは異なる作用機序を持ち、既存治療で効果不十分な患者に新たな選択肢を提供する可能性があります。
また、外用薬の浸透性を高める製剤技術の進歩や、患者のアドヒアランスを向上させるための使いやすい剤形の開発なども進んでいます。例えば、1日1回の塗布で効果が持続する製剤や、べたつきの少ない使用感の良い製剤などが登場しています。
このように、ビタミンD3外用薬は新たな治療法の登場によってその位置づけが変化しつつありますが、依然として乾癬治療の基本として重要な役割を果たしています。特に軽症例や局所療法が適している患者では、その有効性と安全性から第一選択薬として使用されています。また、全身療法との併用によるより効果的な治療戦略の一部としても重要な位置を占めています。
医療従事者は、個々の患者の状態や生活背景、希望などを考慮しながら、ビタミンD3外用薬を含む外用療法と全身療法を適切に組み合わせた治療計画を立てることが求められます。また、治療の進歩に伴う新たなエビデンスや治療ガイドラインの更新にも常に注意を払い、最適な治療を提供することが重要です。