ANCA関連血管炎の症状と治療と病態と診断

ANCA関連血管炎の病態と症状と治療

ANCA関連血管炎の基本情報
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疾患の分類

顕微鏡的多発血管炎(MPA)、多発血管炎性肉芽腫症(GPA)、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)の3種類

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主な症状

発熱、全身倦怠感、腎障害、肺障害、皮膚症状、神経症状など多彩な症状が現れる

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治療の基本

ステロイド薬と免疫抑制薬を用いた寛解導入療法と寛解維持療法が基本

ANCA関連血管炎の病態メカニズムと自己抗体の役割

ANCA関連血管炎は、抗好中球細胞質抗体（ANCA）が関与する自己免疫疾患です。この疾患では、本来は外敵から体を守るはずの免疫システムが自分自身の細胞を攻撃してしまいます。

ANCAは好中球に対する自己抗体で、主に2種類あります。

  • P-ANCA（MPO-ANCA）：ミエロペルオキシダーゼという酵素に対する抗体
  • C-ANCA（PR3-ANCA）：プロテイナーゼ3という酵素に対する抗体

病態の中心となるのは「ANCA-サイトカインシークエンス説」と呼ばれるメカニズムです。これは以下のように進行します。

  1. 感染などの刺激により、TNF（腫瘍壊死因子）などの炎症性サイトカインが産生される
  2. これらのサイトカインが好中球に作用し、MPOやPR3を細胞表面に表出させる
  3. ANCAがこれらの酵素に結合し、好中球を過剰に活性化させる
  4. 活性化した好中球は異常なサイトカインを産生し、血管内皮細胞を傷害する

近年の研究では、好中球細胞外トラップ（NETs）という構造物も病態に関与していることがわかってきました。NETsは本来、細菌などを捕捉するための防御機構ですが、ANCA関連血管炎では過剰なNETs形成が起こり、血管内皮細胞の障害や血栓形成を引き起こします。

また、補体系（特に補体副経路）の活性化も重要な役割を果たしています。C5aという補体成分が好中球表面のC5a受容体に結合することで、好中球がプライミング（活性化準備状態）されます。

このような複雑な免疫学的機序により、全身の小血管に炎症が生じ、様々な臓器障害を引き起こすのがANCA関連血管炎の特徴です。

ANCA関連血管炎の3つの疾患分類と特徴的な症状

ANCA関連血管炎は、臨床的特徴や病理所見に基づいて3つの疾患に分類されます。それぞれに特徴的な症状があり、診断や治療方針の決定に重要です。

1. 顕微鏡的多発血管炎（MPA: Microscopic Polyangiitis）

  • 日本では最も患者数が多いタイプ
  • MPO-ANCA（P-ANCA）が約70%で陽性
  • 主な症状。
    • 腎臓：糸球体腎炎による血尿、蛋白尿、腎機能低下
    • 肺：間質性肺炎、肺胞出血（咳、呼吸困難、血痰）
    • 神経：多発性単神経炎（手足のしびれや筋力低下）
    • 全身症状：発熱、全身倦怠感、体重減少

    2. 多発血管炎性肉芽腫症（GPA: Granulomatosis with Polyangiitis）

    • 以前はWegener肉芽腫症と呼ばれていた
    • PR3-ANCA（C-ANCA）が約80-90%で陽性
    • 主な症状。
      • 上気道：鼻閉、鼻出血、黄色い鼻汁、鞍鼻（鼻すじがくぼむ変形）
      • 眼：視力低下、充血、眼球突出
      • 耳：難聴、耳痛
      • 肺：結節影、空洞形成、出血
      • 腎臓：糸球体腎炎
      • 全身症状：発熱、全身倦怠感

      3. 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA: Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis）

      • 以前はChurg-Strauss症候群と呼ばれていた
      • MPO-ANCA（P-ANCA）が約50%で陽性
      • 主な症状。
        • 気管支喘息の既往（特徴的）
        • 末梢血好酸球増多
        • 神経：多発性単神経炎（最も特徴的）
        • 皮膚：紫斑、皮下結節
        • 心臓：心筋炎、心不全、心筋梗塞
        • 消化器：腹痛、下血
        • 全身症状：発熱、体重減少

        これらの疾患は症状に重複があるものの、それぞれ特徴的な臓器障害パターンを示します。例えば、MPAでは腎臓と肺の症状が主体であるのに対し、GPAでは上気道症状が特徴的です。また、EGPAでは気管支喘息の既往と末梢血好酸球増多が診断の重要な手がかりとなります。

        症状の多様性と重症度は患者によって大きく異なるため、早期診断と適切な治療が予後改善のカギとなります。

        ANCA関連血管炎の最新治療法とステロイド減量戦略

        ANCA関連血管炎の治療は、「寛解導入療法」と「寛解維持療法」の2段階で行われます。近年、治療の進歩により、ステロイドの副作用を減らしながら効果的に疾患をコントロールする方法が開発されています。

        寛解導入療法（急性期の治療）

        従来の標準治療は高用量ステロイド（プレドニゾロン換算で0.8-1mg/kg/日）とシクロホスファミドの併用でしたが、近年は以下の新しい治療法が導入されています。

        1. リツキシマブ：抗CD20抗体で、B細胞を標的とする生物学的製剤。シクロホスファミドと同等の効果があり、特に再発例や若年女性に有用です。
        2. アバコパン（選択的C5a受容体拮抗薬）：補体系のC5a受容体を阻害することで、好中球の活性化を抑制します。ADVOCATE試験では、アバコパン併用によりステロイドの早期中止が可能になることが示されました。
        3. ステロイド減量プロトコール。
          • PEXIVAS試験：早期減量プロトコールの有効性を示した
          • LoVAS試験：中等量ステロイドによる治療の有効性を示した

        寛解維持療法（長期管理）

        寛解導入後は、再燃を防ぐための維持療法に移行します。

        1. アザチオプリン/メトトレキサート：従来の標準的な維持療法薬
        2. リツキシマブ：MAINRITSAN試験では、アザチオプリンと比較して28ヶ月時点での再燃率が大幅に低下（29%→5%）することが示されました。現在は6ヶ月ごとの定期投与が推奨されています。
        3. 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）に対する特異的治療。
          • メポリズマブ（抗IL-5抗体）：好酸球の増殖・活性化を抑制
          • ベンラリズマブ（抗IL-5受容体抗体）：好酸球を減少させる

        ステロイド減量の重要性

        ステロイドの長期使用は感染症、糖尿病、骨粗鬆症、白内障などの深刻な副作用をもたらします。そのため、最近の治療戦略は「ステロイド使用を最小限にしたプロトコール」に焦点を当てています。

        例えば、アバコパン併用療法では、従来の高用量ステロイド療法と比較して、同等の寛解率を維持しながら、ステロイドの総投与量を大幅に減らすことが可能になりました。これにより、ステロイド関連の副作用リスクを低減しつつ、効果的な疾患コントロールが期待できます。

        治療選択は患者の年齢、性別、疾患の重症度、臓器障害の種類、合併症などを考慮して個別化する必要があります。特に若年女性では生殖機能への影響、高齢者では感染症リスクなどを考慮した治療選択が重要です。

        ANCA関連血管炎の診断アプローチと検査の意義

        ANCA関連血管炎の診断は、臨床症状、血液検査、画像検査、病理検査などを総合的に評価して行われます。早期診断が予後改善のカギとなるため、適切な検査の選択と解釈が重要です。

        診断の基本的アプローチ

        1. 臨床症状の評価
          • 全身症状（発熱、体重減少、全身倦怠感）
          • 臓器別症状（腎臓、肺、皮膚、神経、上気道など）
          • 症状の経過と進行速度
        2. 血液・尿検査
          • ANCA検査：診断の中心となる検査
            • 間接蛍光抗体法（IIF）：P-ANCA、C-ANCAのパターンを確認
            • ELISA法：MPO-ANCA、PR3-ANCAの抗体価を測定
            • 注意点：ANCA陰性例も存在する（MPAで約30%、GPAで10-20%、EGPAで約50%）
          • 炎症マーカー：CRP、赤沈亢進
          • 腎機能検査：血清クレアチニン、eGFR
          • 尿検査：血尿、蛋白尿の有無
          • 好酸球数：特にEGPAでは末梢血好酸球増多が特徴的
        3. 画像検査
          • 胸部X線・CT：肺病変（間質性陰影、結節影、空洞病変など）
          • 副鼻腔CT：上気道病変（特にGPAで重要）
          • MRI：中枢神経病変の評価
        4. 病理検査
          • 腎生検：壊死性糸球体腎炎、半月体形成性糸球体腎炎
          • 肺生検：肉芽腫性血管炎（GPAで特徴的）
          • 皮膚生検：白血球破砕性血管炎
          • 神経生検：血管炎による虚血性変化

        診断基準と分類

        2022年に改訂された新しい分類基準では、臨床症状、ANCA検査結果、病理所見を組み合わせたスコアリングシステムが採用されています。この分類基準は主に研究目的で使用されますが、臨床診断の参考にもなります。

        鑑別診断

        ANCA関連血管炎と鑑別すべき主な疾患には以下があります。

        特に感染症との鑑別は重要で、免疫抑制治療を開始する前に適切な感染症スクリーニングを行う必要があります。

        バイオマーカーの役割

        ANCAの抗体価は疾患活動性と必ずしも相関しないため、治療効果や再燃の予測には限界があります。近年、以下のようなバイオマーカーの研究が進んでいます。

        • 補体成分（C3a、C5a）
        • サイトカイン（IL-6、TNF-α）
        • 可溶性接着分子（sVCAM-1）
        • 好中球細胞外トラップ（NETs）関連マーカー

        これらの新しいバイオマーカーが、将来的に診断精度の向上や個別化医療の実現に貢献することが期待されています。

        ANCA関連血管炎患者の生活管理と医療費助成制度

        ANCA関連血管炎は長期的な管理が必要な疾患であり、治療だけでなく日常生活の管理や社会的サポートも重要です。ここでは、患者さんの生活の質（QOL）向上のための実践的なアドバイスと利用可能な医療費助成制度について解説します。

        日常生活の管理ポイント

        1. 感染症予防
          • ANCA関連血管炎患者は免疫抑制療法により感染症のリスクが高まります
          • 予防策。
            • 手洗い・うがいの徹底
            • 人混みでのマスク着用
            • 予防接種（インフルエンザ、肺炎球菌など）の検討
            • 感染症の早期発見・早期治療
          • 服薬管理
            • 自己判断での服薬中断は再燃リスクを高めるため絶対に避ける
            • 副作用の早期発見のため、体調変化は速やかに医師に相談
            • お薬手帳の活用と定期的な通院の継続
          • 食事と栄養
            • バランスの良い食事
            • ステロイド使用時の注意点。
              • 塩分制限（むくみ・高血圧予防）
              • 糖質制限（糖尿病予防）
              • カルシウム・ビタミンDの摂取（骨粗鬆症予防）
            • 適度な運動
              • 筋力維持のための軽い運動
              • 特にステロイド長期使用時は骨粗鬆症予防のため重要
              • 疲労感がある場合は無理をしない
            • ストレス管理
              • ストレスは疾患活動性に影