鼻アレルギー診療の最新ガイドライン
2024年に改訂された鼻アレルギー診療ガイドラインは、アレルギー性鼻炎の診断と治療に関する最新の知見を集約した重要な指針です。アレルギー性鼻炎は、鼻粘膜のⅠ型アレルギー性疾患であり、くしゃみ、鼻漏（水様性）、鼻閉を三主徴とする疾患です。日本では多くの患者さんが悩まされており、適切な診断と治療が求められています。
このガイドラインでは、アレルギー性鼻炎を通年性と季節性（花粉症）に分類し、それぞれの特性に応じた治療法を提案しています。治療の基本は、患者とのコミュニケーション、抗原除去と回避、薬物療法、アレルゲン免疫療法、手術療法の5つの柱から成り立っています。
鼻アレルギー診療における重症度分類と治療選択
アレルギー性鼻炎の治療は、症状の重症度に応じて段階的に行われます。鼻アレルギー診療ガイドライン2024では、症状を軽症、中等症、重症、最重症の4段階に分類しています。
重症度の判定基準は以下の通りです。
- 軽症：「鼻症状が軽度で日常生活に支障がない」
- 中等症：「鼻症状があり、日常生活に支障があるが、支障は軽度」
- 重症：「鼻症状が高度で、日常生活に明らかな支障がある」
- 最重症：「鼻症状が最も高度で、日常生活ができない」
重症度に応じた治療選択のポイントは以下の通りです。
- 軽症：第2世代抗ヒスタミン薬、遊離抑制薬、抗ロイコトリエン薬などの単剤療法
- 中等症：第2世代抗ヒスタミン薬と鼻噴霧ステロイド薬の併用
- 重症・最重症：複数の薬剤の併用療法、必要に応じて点鼻用血管収縮薬や経口ステロイド薬の短期併用
重症度が高い場合や薬物療法で十分な効果が得られない場合には、アレルゲン免疫療法や手術療法も検討されます。特に鼻閉型で鼻腔形態異常を伴う場合は、手術療法が有効なケースがあります。
鼻アレルギー診療の薬物療法と抗ヒスタミン薬の選択
アレルギー性鼻炎の薬物療法は、症状のコントロールに重要な役割を果たします。ガイドラインでは、薬物療法を以下のように分類しています。
- ケミカルメディエーター遊離抑制薬（マスト細胞安定薬）
- ケミカルメディエーター受容体拮抗薬
- ヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）
- ロイコトリエン受容体拮抗薬
- プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2受容体拮抗薬
- Th2サイトカイン阻害薬
- ステロイド薬
- 鼻噴霧用ステロイド薬
- 全身ステロイド薬
- 生物学的製剤
- 点鼻用血管収縮薬・α交感神経刺激薬
- その他（非特異的変調療法薬、生物抽出製剤、漢方薬など）
特に抗ヒスタミン薬は、アレルギー性鼻炎治療の中心的な薬剤です。第2世代抗ヒスタミン薬は、第1世代に比べて中枢神経系への移行が少なく、眠気などの副作用が軽減されています。そのため、日常生活への影響が少なく、長期使用にも適しています。
抗ヒスタミン薬の選択ポイント。
- 眠気などの副作用が少ない第2世代を選択する
- くしゃみ・鼻漏に対する効果が高い
- 鼻閉に対しては効果が限定的なため、他剤との併用を検討する
- 高齢者では認知機能や排尿障害への影響を考慮する
鼻アレルギー診療におけるアレルゲン免疫療法の実際
アレルゲン免疫療法は、アレルギー性鼻炎の根本的な治療法として注目されています。この治療法は、原因アレルゲンを少量から徐々に増量しながら投与することで、アレルゲンに対する過敏反応を軽減させる方法です。
アレルゲン免疫療法には、従来の皮下免疫療法（SCIT）と、より安全で患者負担の少ない舌下免疫療法（SLIT）があります。特に舌下免疫療法は近年普及が進んでおり、ダニとスギの2種類の舌下錠が実用化されています。
アレルゲン免疫療法のポイント。
- 適応：薬物療法で症状コントロールが不十分な場合、薬物療法の副作用が問題となる場合、長期的な治療効果を期待する場合
- 効果持続性：治療終了後も効果が持続する可能性がある
- 小児への適応：小児アレルギー性鼻炎に対しても有効性が確認されている
- Dual SLIT：スギ舌下錠とダニ舌下錠の併用も安全性の高い治療法として確立されつつある
- 妊婦への適応：すでに開始している場合は継続可能だが、妊娠中の新規開始は推奨されない
アレルゲン免疫療法は、3〜5年の長期にわたる治療が必要ですが、薬物療法と異なり、治療終了後も効果が持続する可能性があるという大きな利点があります。
鼻アレルギー診療における手術療法の適応と種類
薬物療法やアレルゲン免疫療法で十分な効果が得られない場合、または鼻腔形態異常を伴う場合には、手術療法が選択肢となります。鼻アレルギー診療ガイドライン2024では、手術療法を以下の3種類に整理しています。
- 鼻粘膜変性手術：下鼻甲介粘膜の表面にある神経や分泌腺を変性させて症状を抑制する手術
- レーザー手術
- 高周波電気凝固術
- 後鼻神経切断術
- 鼻腔形態改善手術：リモデリングが起こっている粘膜や骨を切除し、鼻閉を改善する手術
- 下鼻甲介粘膜切除術
- 下鼻甲介骨切除術
- 鼻中隔矯正術
- 鼻漏改善手術：後鼻神経などを切断することで副交感神経反射を抑えて鼻漏を抑制する手術
- 後鼻神経切断術
- 翼口蓋神経節切断術
手術療法の適応となるのは、主に以下のような場合です。
- 保存的治療で効果不十分な場合
- 鼻閉型で鼻腔形態異常（鼻中隔湾曲など）を伴う場合
- 薬物療法の副作用が問題となる場合
- 長期的な症状改善を希望する場合
手術療法は即効性があり、薬物療法の減量や中止が可能になるケースもありますが、侵襲性があるため、適応を慎重に判断する必要があります。
鼻アレルギー診療における生物学的製剤の新展開
アレルギー性鼻炎治療において、近年注目されているのが生物学的製剤（バイオ製剤）です。2019年12月には、アレルギー性鼻炎領域では世界初となる抗IgE抗体（オマリズマブ）が重症花粉症に対して適応追加されました。これは鼻アレルギー診療における大きな進歩と言えます。
抗IgE抗体療法は、血中のIgE抗体と結合してアレルギー反応の引き金となるIgEの働きを阻害する治療法です。特に従来の治療では十分な効果が得られない重症・最重症のスギ花粉症患者に対して有効性が示されています。
生物学的製剤の特徴。
- 高い有効性：従来の治療で効果不十分な重症例にも効果を発揮
- 特異的な作用機序：アレルギー反応の特定のステップを標的とするため、副作用が少ない
- 投与方法：皮下注射で定期的に投与（通常2〜4週間ごと）
- 適応：現在は重症以上のスギ花粉症が適応
- 費用：高額であるため、費用対効果を考慮した使用が必要
生物学的製剤は、特に重症例や複数のアレルギー疾患（喘息など）を合併している患者さんにとって、新たな治療選択肢となっています。ただし、専門医による適切な適応判断と管理が必要です。
今後は、抗IL-4/IL-13受容体抗体（デュピルマブ）など、他の生物学的製剤もアレルギー性鼻炎治療への適応拡大が期待されています。
アレルギー性鼻炎治療における生物学的製剤の詳細については、以下のリンクが参考になります。
以上、鼻アレルギー診療ガイドライン2024に基づく最新の治療アプローチについて解説しました。アレルギー性鼻炎の治療は、症状の重症度や病型、患者さんの生活背景などを考慮して、個々に最適な治療法を選択することが重要です。特に薬物療法、アレルゲン免疫療法、手術療法、生物学的製剤などの治療選択肢を適切に組み合わせることで、患者さんのQOL向上を目指した治療が可能となります。
医療従事者の皆様は、最新のガイドラインを参考にしながら、患者さん一人ひとりに合わせた治療計画を立案し、継続的なフォローアップを行うことが求められます。また、アレルギー性鼻炎は他のアレルギー疾患（喘息、アトピー性皮膚炎など）との合併も多いため、総合的なアレルギーマネジメントの視点も重要です。
難治例や複雑な症例については、早めに専門医へ紹介することも検討すべきでしょう。特に小児や高齢者、妊婦などの特別な配慮が必要な患者さんについては、ガイドラインの特別な記載も参考にしながら、慎重な治療選択が必要です。
鼻アレルギー診療の進歩は日々続いており、今後も新たな治療法や診断法の開発が期待されます。医療従事者は最新の知見をアップデートしながら、エビデンスに基づいた質の高い医療を提供していくことが大切です。