悪性黒色腫の特徴と治療法
悪性黒色腫（メラノーマ）は、メラノサイトという色素細胞が悪性化して発生する皮膚がんの一種です。一般的に「ホクロのがん」とも呼ばれており、皮膚がんの中でも特に転移しやすく予後が悪いことで知られています。日本人における発生頻度は10万人あたり1～2人程度と希少ながんに分類されていますが、近年は増加傾向にあります。
悪性黒色腫は早期発見・早期治療が非常に重要です。進行すると治療が困難になるため、定期的な皮膚のセルフチェックと、少しでも気になる変化があれば皮膚科を受診することが推奨されています。
悪性黒色腫の種類と発生部位の特徴
悪性黒色腫は、従来から見た目の特徴により4つの主要なタイプに分類されています。
- 表在拡大型：最も一般的なタイプで、皮膚表面に沿って水平方向に広がります。初期段階では平坦な病変として現れることが多いです。
- 結節型：垂直方向に成長する傾向があり、隆起した腫瘤を形成します。進行が早く、診断時にはすでに深部に浸潤していることが多いです。
- 悪性黒子型：主に顔面や首など、日光暴露の多い部位に発生します。長期間にわたってゆっくりと進行することが特徴です。
- 末端黒子型：手掌や足底に発生するタイプで、日本人の悪性黒色腫の約半数を占めます。「手や足の裏のホクロのがん」と呼ばれることもあります。
発生部位としては、足の裏や手のひら、顔面、体幹部など様々な部位に出現します。また、まれに目や口の中などの粘膜にも発生することがあります。日本人の場合は、足の裏など末端部に発生する末端黒子型が比較的多いという特徴があります。
悪性黒色腫の診断方法とセンチネルリンパ節生検
悪性黒色腫の診断は、まず視診による評価から始まります。ABCDEルールと呼ばれる以下の特徴に注目します。
- A（Asymmetry）：左右非対称
- B（Border）：境界が不規則
- C（Color）：色調が不均一
- D（Diameter）：直径が6mm以上
- E（Evolving）：変化している
これらの特徴が認められる場合、皮膚生検を行い、病理組織学的検査で確定診断を行います。
診断が確定した後、病期（ステージ）を決定するために、センチネルリンパ節生検が行われることがあります。センチネルリンパ節とは、原発巣からのリンパ流が最初に到達するリンパ節のことで、このリンパ節に転移があるかどうかを調べることで、全身への転移リスクを評価します。
研究によると、悪性黒色腫に対するセンチネルリンパ節生検では、特に足底部の病変では、大伏在静脈が大腿静脈に合流する部位から3cm遠位の領域にセンチネルリンパ節が多く存在することが報告されています。この知見は、手術時のリンパ節同定に役立ちます。
センチネルリンパ節生検の結果は、治療方針の決定や予後予測に重要な情報を提供します。
悪性黒色腫の病期分類と予後因子
悪性黒色腫の病期分類は、American Joint Committee on Cancer（AJCC）の分類システムが世界的に使用されています。2018年からは第8版が適用されており、特にリンパ節転移に関わる分類で大幅な変更が行われました。
AJCC第8版による病期分類の主なポイント。
- 原発巣（T分類）：腫瘍の厚さ（ブレスロー厚）と潰瘍の有無に基づいて分類
- T1：1.0mm以下
- T2：1.01-2.0mm
- T3：2.01-4.0mm
- T4：4.0mmを超える
- リンパ節転移（N分類）：転移リンパ節の数と微小転移/肉眼的転移の区別
- 遠隔転移（M分類）：転移部位とLDH値に基づく分類
第8版では、病期IIIがIIIA～IIIDの4つに細分類されるようになりました。これにより、より詳細な予後予測が可能になっています。特に、病期IIIAはより予後良好になり、新設された病期IIIDは病期IVに近い予後不良となっています。
予後に影響する主な因子としては、以下が挙げられます。
- 腫瘍の厚さ（ブレスロー厚）
- 潰瘍の有無
- リンパ節転移の有無と数
- 遠隔転移の有無と部位
- 患者の年齢や全身状態
また、近年の研究では、活性型Akt（プロテインキナーゼB）の発現が、特に末端黒子型悪性黒色腫の再発に強く関与していることが明らかになっています。この知見は、再発リスクの評価や新たな治療標的の開発に重要な意味を持ちます。
AJCC病期分類第8版と日本の疫学情報についての詳細はこちら
悪性黒色腫の外科的治療と切除マージン
悪性黒色腫の基本的な治療は、外科的切除です。原発巣を適切な安全域（マージン）を確保して切除することが重要です。切除マージンの幅は、腫瘍の厚さ（ブレスロー厚）に基づいて決定されます。
- 原発巣の厚さが1mm以下：1cmのマージン
- 原発巣の厚さが1-2mm：1-2cmのマージン
- 原発巣の厚さが2mm以上：2cmのマージン
興味深いことに、厚さ2mm以上の高リスク悪性黒色腫に対する研究では、1cmの切除マージンは3cmのマージンと比較して局所再発のリスクが有意に高いものの、全生存率はほぼ同程度であることが報告されています。このことから、過度に広範囲な切除は必ずしも生存率の向上につながらない可能性が示唆されています。
リンパ節転移が疑われる場合は、センチネルリンパ節生検を行い、転移が確認された場合はリンパ節郭清を検討します。ただし、近年はセンチネルリンパ節に微小転移のみを認める場合は、必ずしもリンパ節郭清を行わない方針も検討されています。
手術後の再建方法は、切除範囲や部位によって異なります。小さな欠損は単純縫合で閉鎖できますが、大きな欠損には皮弁や植皮などの再建手術が必要になることがあります。特に顔面や機能的に重要な部位では、機能と整容性を考慮した再建が重要です。
悪性黒色腫の薬物療法と免疫チェックポイント阻害剤
進行期の悪性黒色腫に対しては、従来の化学療法に加えて、近年は分子標的治療や免疫療法が大きな進歩を遂げています。
従来の化学療法。
ダカルバジン（DTIC）やテモゾロミド（TMZ）などのアルキル化剤が使用されてきましたが、奏効率は低く、生存期間の延長効果も限定的でした。日本では塩酸イリノテカン（CPT-11）の臨床試験も行われ、有棘細胞癌では39.4%、悪性黒色腫では9.4%の奏効率が報告されています。
分子標的治療。
悪性黒色腫の約40-60%にBRAF遺伝子変異（主にV600E変異）が認められます。BRAF阻害剤（ベムラフェニブなど）とMEK阻害剤（トラメチニブなど）の併用療法は、BRAF変異陽性の進行期悪性黒色腫に対して高い奏効率を示しています。
免疫チェックポイント阻害剤。
免疫チェックポイント阻害剤は、悪性黒色腫治療に革命をもたらしました。主なものには以下があります。
- 抗CTLA-4抗体（イピリムマブ）：T細胞の活性化を促進
- 抗PD-1抗体（ニボルマブ、ペムブロリズマブ）：T細胞の抗腫瘍活性を維持
特に抗PD-1抗体は単剤でも高い効果を示し、イピリムマブとの併用でさらに効果が高まることが報告されています。これらの治療法により、進行期悪性黒色腫の予後は大きく改善しました。
また、最近の研究では、IL13Rα2が血管新生を介して悪性黒色腫の進展に関与していることが明らかになっています。IL13Rα2は正常組織では精巣にしか発現していないため、新たな分子標的として期待されています。
IL13Rα2と悪性黒色腫進展メカニズムに関する研究はこちら
悪性黒色腫の予防と早期発見のための自己チェック法
悪性黒色腫は早期発見・早期治療が非常に重要です。予防と早期発見のためのポイントを紹介します。
予防のポイント。
- 紫外線対策。
- 日焼け止めの使用（SPF30以上、UVA・UVB両方をカット）
- 帽子や長袖の着用
- 日中の強い日差しを避ける（特に10時〜14時）
- サングラスの着用（目の周囲の皮膚も保護）
- 人工的な紫外線曝露の回避。
- 日焼けサロンの利用を控える
- 美白目的の紫外線照射装置の使用を避ける
- 定期的な皮膚チェック。
- 新しいホクロの出現や既存のホクロの変化に注意
- 特に日光暴露の多い部位や、普段見えにくい部位（頭皮、背中、足底など）も確認
自己チェックの方法（ABCDEルール）。
- A（Asymmetry）：左右非対称のホクロはないか
- B（Border）：境界が不規則なホクロはないか
- C（Color）：色調が不均一なホクロはないか
- D（Diameter）：直径が6mm以上のホクロはないか
- E（Evolving）：変化しているホクロはないか
特に、「急に大きくなった」「出血した」「かゆみや痛みがある」「色が変わった」などの変化があるホクロは要注意です。また、足の裏や手のひらなど、通常ホクロができにくい部位に現れた色素斑にも注意が必要です。
日本人の場合、足の裏など末端部に発生する末端黒子型が多いという特徴があるため、足の裏のチェックを習慣にすることが重要です。入浴時や靴下を履き替える際に、足の裏に不自然な色素沈着がないか確認しましょう。
少しでも気になる変化があれば、早めに皮膚科を受診することをお勧めします。皮膚科医は必要に応じて、ダーモスコピー（皮膚拡大鏡）による詳細な観察や生検を行い、早期診断につなげることができます。
悪性黒色腫における最新研究と将来の治療展望
悪性黒色腫の研究は急速に進展しており、新たな知見や治療法が次々と報告されています。ここでは、最新の研究成果と将来の治療展望について紹介します。
遺伝子解析と個別化医療。
国際がんゲノムコンソーシアム（ICGC）の全ゲノム解析プロジェクトにより、悪性黒色腫の遺伝子異常の全容が明らかになってきています。特に末端黒子型では、CCND1遺伝子増幅などの特徴的な遺伝子異常が報告されています。これらの知見は、病型別の個別化治療の開発につながる可能性があります。
活性型Aktと再発予測。
東京医科歯科大学の研究グループによる最近の研究では、活性型Akt（リン酸化Akt）の発現が末端黒子型悪性黒色腫の再発に強く関与していることが明らかになりました。この発見により、Aktをターゲットとした新たな術後療法の開発が期待されています。
新規バイオマーカーの開発。
活性型AktやNUAK2などの分子が、悪性黒色腫の予