悪性胸膜中皮腫と診断と治療
悪性胸膜中皮腫は、胸腔を覆う胸膜の中皮細胞から発生する悪性腫瘍です。この疾患はアスベスト（石綿）曝露との関連性が非常に高く、約90%の症例でアスベスト曝露歴が確認されています。特筆すべきは、低濃度の曝露でも発症リスクがあることと、曝露から発症までの潜伏期間が20〜40年と非常に長いことです。
中皮腫は胸膜以外にも心膜、腹膜、精巣鞘膜などにも発生しますが、全体の約80%が胸膜に発生します。壁側胸膜の中皮細胞から発生することが多く、組織学的には上皮型（60%）、混合型（25%）、肉腫型（15%）の3つの型に分類されます。肉腫型の亜型として線維形成を特徴とするdesmoplastic型も存在します。
予後は一般的に不良で、上皮型で約12ヶ月、肉腫型ではわずか6ヶ月程度の生存期間となることが多く、2年生存率は約30%とされています。しかし、適切な症例選択と集学的治療によって長期生存も期待できるケースもあります。
悪性胸膜中皮腫の診断方法と画像所見の特徴
悪性胸膜中皮腫の診断は、複数の検査方法を組み合わせて行われます。初期段階では健診などの胸部レントゲン検査で片側性の胸水貯留や胸膜肥厚として発見されることが多いです。アスベスト曝露歴のある患者では、定期的な胸部レントゲン検査による経過観察が早期発見に重要です。
胸部レントゲンで異常が認められた場合、より詳細な評価のために胸部CT検査が実施されます。CT検査では以下のような特徴的な所見が見られます。
- 原因不明の片側性胸水（約90%の症例で認められる）
- 不整かつ結節状のびまん性胸膜肥厚
- 環状（ring-like）胸膜肥厚
- 1cm以上の厚さの胸膜肥厚
- 縦隔側胸膜肥厚（早期から認められることがあり注意が必要）
- 患側胸郭容量の低下
また、胸膜プラークを伴うことが多いですが、伴わないケースもあります。初期段階では胸膜プラークとの鑑別が難しいことがありますが、悪性胸膜中皮腫は胸膜プラークよりも不整で、造影効果を認めるという特徴があります（胸膜プラークは造影されない）。
確定診断には胸膜生検が必要です。通常、全身麻酔下で行われ、これにより悪性胸膜中皮腫の組織型（上皮型、二相型、肉腫型）を診断することができます。胸膜生検が困難な症例では、胸水の精密検査による診断も行われます。
最近では、低侵襲に採取できる悪性胸水を用いて、細胞周期に着目したフローサイトメトリー分析を行い、組織型鑑別を可能にする診断法の研究も進められています。この方法が確立されれば、高侵襲な胸膜生検を回避できる可能性があります。
悪性胸膜中皮腫の組織型分類と予後への影響
悪性胸膜中皮腫は組織学的に主に3つの型に分類され、それぞれ予後や治療方針が異なります。組織型の正確な診断は治療計画を立てる上で非常に重要です。
- 上皮型（約60%）
- 最も頻度が高い型
- 腺癌に類似した管状、乳頭状、あるいはシート状の増殖パターンを示す
- 3つの型の中では比較的予後が良好で、平均生存期間は約12ヶ月
- 集学的治療（手術、化学療法、放射線療法の組み合わせ）の対象となりやすい
- 混合型（二相型）（約25%）
- 上皮型と肉腫型の両方の特徴を持つ
- 予後は上皮型と肉腫型の中間
- 主に化学療法が治療の中心となる
- 肉腫型（約15%）
- 紡錘形細胞の増殖パターンを示す
- 肉腫型の亜型として線維形成を特徴とするdesmoplastic型がある
- 3つの型の中で最も予後不良で、平均生存期間は約6ヶ月
- 主に化学療法が治療の中心となる
組織型の診断には、通常、胸膜生検が必要ですが、腫瘍の一部分のみの診断となるため、腫瘍全体の組織型を正確に反映していない可能性があります。これが治療効果に影響を与えることもあります。
また、組織型によって画像所見や臨床経過も異なる傾向があります。例えば、上皮型は胸水貯留が多い傾向がある一方、肉腫型は胸膜肥厚が顕著で胸水が少ない傾向があります。
組織型の正確な診断は、治療方針の決定だけでなく、予後予測や患者への情報提供においても重要な役割を果たします。
悪性胸膜中皮腫の集学的治療アプローチ
悪性胸膜中皮腫の治療は、組織型、病期、患者の全身状態などを考慮した集学的アプローチが重要です。特に上皮型で早期の症例では、複数の治療法を組み合わせることで生存期間の延長が期待できます。
外科的治療
早期の上皮型悪性胸膜中皮腫で全身状態が良好な患者に対しては、外科的切除が検討されます。主な手術方法には以下があります。
- 胸膜切除肺剥皮術（P/D: Pleurectomy/Decortication）：壁側と肺側の胸膜を切除する術式
- 胸膜肺全摘術（EPP: Extrapleural Pneumonectomy）：胸膜、肺、心膜、横隔膜を一塊として切除する術式
近年では、肺を温存できるP/Dが選択されることが多くなっています。ただし、手術単独では微小な腫瘍が残存するため、術前または術後の補助療法が必要です。
化学療法
化学療法は、手術不能例や二相型・肉腫型の症例、あるいは術前・術後の補助療法として重要な役割を果たします。標準的な一次治療レジメン
- プラチナ製剤（シスプラチンまたはカルボプラチン）+ペメトレキセドの併用療法
- ニボルマブ+イピリムマブの免疫療法
これらの治療効果は定期的な画像検査で評価し、効果や副作用に応じて治療継続や変更を判断します。
放射線治療は、主に以下の目的で用いられます。
- 手術後の局所再発予防
- 疼痛などの症状緩和
- 胸壁への浸潤や転移巣に対する局所治療
集学的治療のプロトコル例
上皮型の早期症例に対する集学的治療の一例。
- 術前化学療法（プラチナ製剤+ペメトレキセド）を2〜4コース
- 胸膜切除肺剥皮術
- 術後化学療法または放射線治療
この集学的アプローチにより、単独治療と比較して生存期間の延長が期待できますが、患者の全身状態や合併症リスクを考慮した慎重な適応判断が必要です。
悪性胸膜中皮腫とアスベスト曝露の関連性
悪性胸膜中皮腫とアスベスト曝露の関連性は非常に強く、約90%の症例でアスベスト曝露歴が確認されています。アスベスト（石綿）は天然に産出する繊維状鉱物で、耐熱性、耐久性、絶縁性に優れているため、かつては建築材料や断熱材などに広く使用されていました。
アスベストの種類と発がん性
アスベストには主に以下の種類があり、それぞれ発がん性が異なります。
- 白石綿（クリソタイル）：蛇紋石系で、比較的発がん性が低いとされるが、リスクはゼロではない
- 青石綿（クロシドライト）：角閃石系で、最も発がん性が高い
- 茶石綿（アモサイト）：角閃石系で、青石綿に次いで発がん性が高い
曝露形態と潜伏期間
アスベスト曝露から悪性胸膜中皮腫の発症までには、通常20〜40年という長い潜伏期間があります。曝露形態は以下のように分類されます。
- 職業性曝露：アスベスト鉱山労働者、建設作業員、造船業従事者など
- 環境性曝露：アスベスト工場周辺の居住者など
- 家庭内曝露：アスベスト作業者の作業着を洗濯する家族など
重要なのは、低濃度の曝露でも発症リスクがあることです。曝露量と曝露期間が長いほど発症リスクは高まりますが、短期間の曝露でも発症する可能性があります。
アスベスト関連疾患
アスベスト曝露は悪性胸膜中皮腫以外にも、以下のような疾患を引き起こします。
- 肺病変：石綿肺、円形無気肺、肺癌
- 胸膜病変：胸膜プラーク、びまん性胸膜肥厚、良性石綿胸水
予防と早期発見
アスベスト曝露歴のある人は、定期的な健康診断が重要です。特に胸部レントゲン検査を定期的に受け、異常が認められた場合は速やかに精密検査を受けることが推奨されます。
日本では2006年にアスベストの製造・使用が原則禁止されましたが、それ以前に建設された建物の解体作業などでは今でも曝露リスクがあります。適切な防護措置の徹底が必要です。
悪性胸膜中皮腫の鑑別診断と画像診断の重要性
悪性胸膜中皮腫の診断において、他の胸膜疾患との鑑別は非常に重要です。特にびまん性胸膜肥厚を呈する疾患との鑑別が臨床上の課題となります。
びまん性胸膜肥厚の鑑別診断
以下の疾患が悪性胸膜中皮腫との鑑別対象となります。
- 胸膜炎
- 結核性胸膜炎
- リウマチ性胸膜炎
- 細菌性胸膜炎
- 陳旧性血胸
- 特徴：板状の石灰化を伴うことが多い
- 陳旧性の肋骨骨折を伴うことが多い
- 転移性胸膜播種
- 特に肺癌からの転移が多い
- 乳癌、卵巣癌、胃癌なども胸膜転移を起こしやすい
- アスベスト以外の原因による線維性胸膜炎
- 限局性の場合
- 厚い胸膜プラーク
- 孤立性線維性腫瘍（SFT）
鑑別のためのポイント
鑑別診断に役立つ特徴的な所見として。
- リウマチ性疾患や胸膜プラークは両側性のことが多い（悪性胸膜中皮腫は通常片側性）
- 陳旧性結核性胸膜炎や陳旧性血胸は板状の石灰化を伴うことが多い
- 悪性胸膜中皮腫は胸膜プラークよりも不整で、造影効果を認める
- FDG-PETでは悪性胸膜中皮腫は高集積を示すことが多い
画像診断の役割
悪性胸膜中皮腫の診断には以下の画像検査が重要な役割を果たします。
- 胸部X線検査
- スクリーニングとして有用
- 片側性の胸水や胸膜肥厚の検出
- 胸部CT検査
- 胸膜肥厚の詳細な評価
- 環状胸膜肥厚や縦隔側胸膜肥厚の検出
- 造影効果の評価
- 周囲組織への浸潤の評価
- MRI検査
- 軟部組織のコントラスト分解能が高い
- 横隔膜や胸壁への浸潤の評価に有用
- FDG-PET検査
- 悪性度の評価
- 遠隔転移の検索
- 治療効果判定
画像診断は悪性胸膜中皮腫の診断、病期評価、治療方針決定、治療効果判定など、診療の全過程で重要な役割を果たします。しかし、画像所見だけでは確定診断には至らず、最終的には組織学的診断が必要です。