顕微鏡的多発血管炎と小型血管の炎症
顕微鏡的多発血管炎の定義と疫学的特徴
顕微鏡的多発血管炎（Microscopic Polyangiitis: MPA）は、顕微鏡でしか観察できない小型血管（毛細血管、細小動・静脈）に炎症を引き起こす全身性の血管炎です。1994年にChapel Hillで開催された国際会議において、それまで結節性多発動脈炎と診断されていた症例から区別され、独立した疾患として定義されました。
疫学的特徴として、以下の点が挙げられます。
- 好発年齢：55～74歳の高齢者に多い
- 男女比：ほぼ1:1（女性にやや多いという報告もある）
- 年間発症率：日本では100万人あたり18.2人（欧米に比べて日本人に多い）
- 指定難病（指定難病43）として認定されており、医療受給者証所持者は11,078人（令和4年度時点）
日本は欧米諸国と比較して発症率が高く、ドイツの100万人あたり3人、英国の100万人あたり8.4人と比べても2～6倍の発症率となっています。このことから、日本人に特徴的な遺伝的背景や環境因子が関与している可能性が示唆されています。
顕微鏡的多発血管炎における腎臓と肺の病変
顕微鏡的多発血管炎では、特に腎臓と肺に重篤な病変が生じることが特徴的です。これらの臓器は生命維持に重要であるため、早期発見と適切な治療が不可欠です。
腎臓の病変：
- 壊死性糸球体腎炎が高頻度に発症
- 急速進行性糸球体腎炎（RPGN）症候群を呈することが多い
- 腎臓の糸球体係蹄壁の壊死性変化や半月体形成が特徴的
- 進行すると腎不全に至り、透析が必要になることもある
肺の病変：
- 間質性肺炎（特にUIPパターン）を合併することが多い
- 肺胞出血を起こすことがあり、生命を脅かす重篤な合併症となる
- ANCA関連血管炎に伴う間質性肺炎は予後が悪いとされる
- 肺と腎臓の両方に病変を持つ症例は「肺腎症候群」と呼ばれることもある
顕微鏡的多発血管炎の診断においては、肺と腎臓の検索が必須とされています。特にUIPパターン（通常型間質性肺炎パターン）のANCA陽性の間質性肺炎は予後不良であり、早期の診断と治療介入が重要です。
顕微鏡的多発血管炎とANCA関連血管炎の病態メカニズム
顕微鏡的多発血管炎は、ANCA（抗好中球細胞質抗体）関連血管炎の一つとして分類されます。この疾患の病態メカニズムには、自己免疫異常が深く関わっています。
ANCA関連血管炎の特徴：
- 血管壁への免疫複合体沈着がほとんど見られない壊死性血管炎
- MPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対する抗体）が90%以上の症例で陽性
- 肉芽腫性炎症を伴わない点が多発血管炎性肉芽腫症や好酸球性多発血管炎性肉芽腫症と区別される特徴
病態メカニズムの最新知見：
- 好中球の活性化：ANCAが好中球を異常活性化させる
- NETs（Neutrophil Extracellular Traps）の関与：好中球が細菌を死滅させるために放出するNETsが病態に関連
- マイクロパーティクル：好中球などから放出される小さな粒子（microparticles）が血管炎の発症に関与
- 遺伝的要因：HLA-DRB1*09:01などの遺伝子多型が日本人患者に多いという報告がある
日本人ではMPO-ANCA関連血管炎の頻度がPR3-ANCA関連血管炎に比べて圧倒的に多いという特徴があります。これは人種による遺伝的背景の違いを反映していると考えられています。
最近の研究では、NETs形成と自己免疫疾患の関連性が注目されており、顕微鏡的多発血管炎の新たな治療標的として期待されています。
顕微鏡的多発血管炎の臨床症状と診断アプローチ
顕微鏡的多発血管炎は全身の小型血管に炎症を起こすため、多彩な臨床症状を呈します。早期診断のためには、特徴的な症状と適切な検査の組み合わせが重要です。
主な臨床症状：
- 全身症状：発熱、倦怠感、体重減少
- 腎症状：血尿、蛋白尿、腎機能低下
- 呼吸器症状：咳、息切れ、血痰
- 皮膚症状：紫斑、皮下出血、潰瘍
- 神経症状：末梢神経障害（手足のしびれ、筋力低下）
- 消化器症状：腹痛、下血（比較的稀）
診断アプローチ：
- 血液検査。
- 画像検査。
- 胸部X線、CT（間質性肺炎や肺胞出血の評価）
- 腎臓超音波
- 組織生検。
- 腎生検：壊死性糸球体腎炎、半月体形成性糸球体腎炎の確認
- 肺生検：毛細血管炎の確認（必要に応じて）
- 皮膚生検：白血球破砕性血管炎の確認
典型的な症例では、76歳女性で10か月前から微熱が続き、下腿の浮腫と紫斑が出没するようになり、1か月前から下腿浮腫が増強し、高度の腎機能障害が判明したというケースが報告されています。このように、長期間にわたる非特異的症状から始まり、徐々に臓器障害が明らかになることが特徴です。
顕微鏡的多発血管炎の治療戦略と長期予後管理
顕微鏡的多発血管炎の治療は、疾患活動性に応じて寛解導入療法と寛解維持療法に分けられます。適切な治療により予後の改善が期待できますが、再燃のリスクもあるため長期的な管理が必要です。
寛解導入療法：
寛解維持療法：
- アザチオプリン
- メトトレキサート
- ミコフェノール酸モフェチル
- リツキシマブ（再燃リスクが高い場合）
- ステロイドの漸減
長期予後管理のポイント：
- 定期的なANCA値のモニタリング
- 寛解時期のANCA測定は再燃予測に有用
- ANCA値の上昇が必ずしも再燃を意味するわけではない
- 感染症対策
- 免疫抑制療法による日和見感染のリスク
- ニューモシスチス肺炎予防のST合剤投与
- ワクチン接種（インフルエンザ、肺炎球菌など）
- 治療関連合併症の管理
- 生活指導
- 禁煙（特に肺病変を有する場合）
- 適度な運動と栄養管理
- ストレス管理
最近の研究では、疫学的データから間質性肺炎を伴うANCA関連血管炎では、間質性肺炎は間質性肺炎として、血管炎は血管炎としての振る舞いをすることが示されています。そのため、両者の病態を考慮した治療戦略が重要です。
また、日本腎臓学会を中心とした多施設共同研究により、診断・治療に関する新たなエビデンスが蓄積されつつあります。今後、日本人患者に最適化された診療ガイドラインの更新が期待されています。
顕微鏡的多発血管炎は早期診断と適切な治療により、予後の改善が期待できる疾患です。しかし、再燃のリスクや治療関連合併症のリスクもあるため、専門医による長期的な管理が重要です。患者さんご自身も疾患について理解を深め、症状の変化に注意を払いながら、医療者と協力して治療に取り組むことが大切です。