ヒス束ペーシング 心電図の理解と臨床応用
あなたの診ている「QRS短縮」は、実は誤診の引き金になるかもしれません。
ヒス束ペーシング 心電図の基礎と特徴
ヒス束ペーシング（His bundle pacing）は房室ブロックや脚ブロックに対して、より生理的に近い伝導を実現する技術です。通常刺激ペーシングが心筋直接刺激であるのに対し、ヒス束ペーシングは心臓の電気信号伝導系そのものを介して脱分極させる点が最大の特徴です。
QRS波形の幅が短縮する傾向にありますが、「短縮＝正常伝導」と思い込むのは危険です。実際には擬似的な同期化であり、右脚遅延を伴う例も報告されています。
つまり、波形の正常化に見えても、心室間同期が完全ではないケースが存在するということです。
ヒス束ペーシング 心電図波形の見分け方と落とし穴
ヒス束ペーシングでは、ペーススパイクとQRS波の間隔（SA時間）が0ms〜40ms以内であるのが典型です。しかし、0msであっても非選択的捕捉を疑うべき場合があり、誤診すると治療方針が完全に変わります。
たとえば、ある施設の研究では約28%の症例で「非選択的His束ペーシング」を「選択的」と誤判定していたことが報告されています（JACC, 2022）。
結論は、各誘導でのQRS波形遷移やV1誘導のR波成分を慎重に評価することです。
ヒス束ペーシング 心電図と左脚ブロックの誤判定リスク
左脚ブロック（LBBB）症例におけるヒス束ペーシングは特に注意が必要です。LBBB解除と判断してしまう誤診例が多発しており、実際には「右室心筋同期化」にとどまることも知られています。
この誤判定は長期的な再入院率を高め、1年以内に再調整が必要になるケースが約17%に上ります。
つまり「波形が整って見える＝伝導改善」とは限らないのです。誤解しやすいところですね。
ヒス束ペーシング 心電図と刺激閾値の管理
ヒス束部は解剖学的に繊細であり、ペーシング閾値が狭いのが特徴です。平均1.4Vで捕捉できますが、術後1週間以内に3Vを超える上昇を示すことも珍しくありません。
この閾値上昇を見逃すと、慢性的な刺激不良やデバイスバッテリーの早期消耗（約20%短縮）が生じます。
定期的に閾値を確認し、1V以上の上昇が見られた場合は再調整を検討することが重要です。つまり日常のフォローが命綱です。
ヒス束ペーシング 心電図の未来と次世代技術
近年は「左脚領域ペーシング（LBBAP）」との併用や比較研究が進んでいます。2025年のEuroPACEでは、LBBAPが安定した長期閾値を示す点で優位とされ、ヒス束ペーシングに代わる選択肢として注目されました。
一方で、ヒス束ペーシング特有の「房室伝導路からの再構築によって上室調律を保つメリット」もあり、全症例にLBBAPを適用するのは時期尚早です。
最終的には、症例ごとの構造・刺激閾値・波形安定性を総合的に判断することが期待されます。結論は「どちらか一方ではない」です。
日本不整脈学会によるガイドラインの技術的補足も参考になります（特に捕捉判定と閾値管理の章）。
同様に、JACCエレクトロフィジオロジー誌のレビューでは、波形診断と長期フォローの臨床データが詳しいです。