抗菌薬適正使用支援の優先順位を現場で決める
「当直中の“とりあえず広域抗菌薬”だけで、あなたの病院は年間数百万円単位の無駄と訴訟リスクを抱えています。」
抗菌薬適正使用支援 優先順位と高リスク症例の考え方
抗菌薬適正使用支援の優先順位を考えるとき、まず押さえたいのは「全症例を一律に見るのは不可能」という現実です。 特に中小病院では、専任の感染症専門医も専従ASTもおらず、週1回のカンファレンスでやっと数症例を振り返っているケースが少なくありません。 そこで国内外のガイドラインは、血液培養陽性例、広域抗菌薬の長期投与例、ICUや造血幹細胞移植後などの高度免疫不全患者といった「予後に直結する高リスク症例」を最優先に介入することを推奨しています。 高リスクというと抽象的に聞こえますが、例えばICUの敗血症患者は、適切な抗菌薬開始が1時間遅れるごとに死亡率が数パーセントずつ上昇するという報告もあり、1日24時間で見ると「1時間＝ビル1フロア分の階段を転げ落ちる」くらいの落差とイメージしてもよいレベルです。 結論は優先順位は患者予後への影響が最大の領域から付けるべきです。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
こうした高リスク症例への集中は、時間と人手の節約にも直結します。 例えば年間300件の菌血症が発生する病院で、そのうち三分の一に介入し、1件あたり平均3日間の不要な広域抗菌薬を削減できれば、1日あたり約1万円と仮定しても年間300万円近い薬剤費削減になります。 これは中規模病院の1病棟の年間備品費に匹敵する規模です。つまり高リスク症例への集中介入は、患者予後と経営の両方を守る投資といえます。 つまり高リスク症例重視が原則です。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
リスクの高い患者群の定義は、施設の状況によって微修正が必要です。 ハイケアユニットが中心の病院なら、人工呼吸器管理中の院内肺炎が優先されるかもしれませんし、血液内科が強い病院なら、発熱性好中球減少症が最上位に来ます。 ここで重要なのは、最初から完璧なリストを作ろうとせず、「明日からASTラウンドで確実に追える症例はどれか」という現場感覚を優先することです。どういうことでしょうか？ kansensho.or(https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/1708_ASP_guidance.pdf)
高リスク症例に集中するメリットは、医療訴訟リスクの低減にもつながります。 敗血症や菌血症、術後重症感染症は、転帰が悪いと「抗菌薬の選択や継続の妥当性」が法廷で問われる代表的な領域です。例えば、血液培養の結果が出ても広域抗菌薬を漫然と14日以上続けていたケースでは、「ASTがDOTやDADsをモニターしていたのか」「72時間時点でのデエスカレーションの検討は妥当だったのか」が具体的に争点になります。 訴訟になれば1件で数百万円規模の賠償や和解金が発生する可能性があるため、ここでも高リスク症例を優先することが「見えない損失の予防線」になります。 〇〇に注意すれば大丈夫です。 chemotherapy.or(https://www.chemotherapy.or.jp/uploads/files/guideline/kobiseibutuyaku_guidance.pdf)
抗菌薬適正使用支援 優先順位と入院・外来のバランス
多くの医療機関では、「AMSは入院だけを見ればよい」という暗黙の前提が残っています。 しかし厚生労働省は2018年の診療報酬改定で、抗菌薬適正使用支援加算の要件に「病院外来における急性気道感染症・急性下痢症に対する経口抗菌薬の使用状況把握」を追加し、外来での過剰処方を明確に問題視しました。 これは、急性気管支炎や感冒に対して抗菌薬を処方している外来診療が、年間で数百万人規模に達し、その多くが無益な曝露になっているという国内データを背景にしています。 つまり外来での「なんとなく抗菌薬」も優先的に見直すべき対象です。 m3(https://www.m3.com/news/iryoishin/720475)
外来領域で優先順位が高いのは、抗菌薬が過剰処方されている疾患群です。 例えば急性気道感染症のうち、ウイルス性上気道炎や急性気管支炎では、抗菌薬不要とされる症例が多数を占めますが、実臨床では7割以上に抗菌薬が処方されている診療所もあります。 患者数で考えると、1日あたり20人の風邪患者のうち14人に不要な抗菌薬が処方されているイメージで、1か月の営業日を20日とすると、1施設で延べ280人の不必要な曝露です。これは1年で東京ドームの観客席の一角を埋める程度の人数になります。つまり外来の優先見直しが重要ということですね。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/20200114_CEOAS.pdf)
入院と外来のどちらにリソースを割くかは、施設の規模とAMR対策アクションプランの達成状況でも変わります。 すでにICUや血液内科での介入が安定している大規模病院では、次のフェーズとして外来の急性気道感染症・急性下痢症が優先テーマになります。 一方で、感染症診療の基盤がまだ整っていない中規模病院では、まず入院の敗血症・肺炎・術後感染症から着手し、外来は「抗微生物薬適正使用の手引き」を用いた院内研修と処方実態の見える化にとどめるという段階的アプローチが現実的です。 段階的な優先順位付けが基本です。 jscm(https://www.jscm.org/journal/full/03404/034040259.pdf)
また、外来での優先順位付けには「地域連携」の視点も欠かせません。 日本のAMR対策アクションプラン2023–2027では、病院だけでなく介護施設や診療所、保健所と連携し、地域全体で抗菌薬使用量を減らすことが求められています。 例えば、二次医療圏内の主要病院と診療所が、急性気道感染症への抗菌薬処方率を共通指標として共有し、四半期ごとにフィードバックする仕組みを作れば、個々の施設が単独で動くよりも早く改善が進みます。 〇〇が条件です。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/siryo5.pdf)
なお、外来でのAMSを進めるときは、診療報酬上の「抗菌薬適正使用支援加算」の算定要件も意識しておくと、院内の理解が得やすくなります。 例えば、院内研修を「抗微生物薬適正使用の手引き」に沿って年2回実施し、外来での処方実態を月次で集計してICTやASTで振り返る運用を取り入れれば、加算算定による収入増という形で経営層にメリットを示すことができます。 これにより、外来の処方医も「負担の増加」ではなく「評価される取り組み」として受け止めやすくなります。これは使えそうです。 gemmed.ghc-j(https://gemmed.ghc-j.com/?p=19897)
抗菌薬適正使用支援 優先順位とASTチーム体制・データ活用
優先順位を決めても、それを実行できるチーム体制がなければ、AMSは机上の計画に終わります。 日本の公式ガイダンスでは、感染制御チーム（ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を独立した組織として構築し、ASTには「感染症診療3年以上の専任常勤医師」や「5年以上感染管理に従事した専任看護師」など、具体的な要件を持つ構成員を置くことが推奨されています。 しかし、実際には常勤の感染症専門医を確保できない病院も多く、感染制御認定薬剤師や認定看護師が兼務しながら週数時間のAST活動を行っている現場も少なくありません。 厳しいところですね。 kansensho.or(https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/1708_ASP_guidance.pdf)
そうした現場で優先順位を実行に移すカギが、「データの可視化」です。 抗菌薬使用量の指標として、DDD（Defined Daily Dose）やDOT（Days of Therapy）、DADs（Days of Antimicrobial Days）などが用いられますが、DDD/1000患者日を科別に月次で集計し、前月比を色付きの棒グラフにして院内掲示するだけでも、処方医の行動は大きく変わります。 例えば、ある内科病棟でカルバペネム系抗菌薬のDDD/1000患者日が、1年間で400から250に減少した事例では、耐性菌分離率が約30％低下し、ICUへの転棟患者も減ったと報告されています。 つまり可視化が原則です。 chemotherapy.or(https://www.chemotherapy.or.jp/uploads/files/guideline/kobiseibutuyaku_guidance.pdf)
データ活用のメリットは時間管理にも現れます。 例えば、カルバペネムや第4世代セフェムなど特定抗菌薬の使用開始72時間時点で自動的にアラートメールを出すシステムを導入すれば、ASTメンバーは「すべての処方を眺める」必要がなくなり、高リスク症例のみに絞って効率よくレビューできます。 1件あたりのレビュー時間を15分とすると、1日10件のアラートでも150分、つまり映画1本分程度の時間で済みます。院内全処方を人手で確認していた頃と比べると、「24時間営業のスーパーから、営業時間を8時間に絞る」くらいの負担軽減です。 〇〇なら問題ありません。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
チーム体制とデータ活用には、外部連携というオプションもあります。 厚労省の感染対策向上加算では、近隣の感染症専門医療機関との連携を評価する「連携強化加算」が用意されており、週1回のオンラインカンファレンスで高リスク症例をレビューしてもらう事例が増えています。 これにより、感染症専門医が常勤でいない病院でも、月4回のカンファレンスで年間100例以上の難治症例を共有し、その多くで抗菌薬の狭域化や投与期間短縮が実現しています。 〇〇だけ覚えておけばOKです。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/siryo5.pdf)
データを扱ううえでは、専用ソフトやクラウドサービスの活用も有用です。 リスクは「紙カルテや分散した電子カルテ情報のままでは、集計に膨大な時間がかかり、ASTの活動が疲弊する」ことです。そこで、既存の電子カルテから抗菌薬処方と培養結果を自動で抽出し、DDDやDOTをグラフ化するダッシュボードを導入すれば、担当者の作業は「月に一度のデータチェックとコメント入力」にまで簡略化できます。 導入コストは数十万円からですが、先ほどの例のように年間数百万円規模の薬剤費削減が見込めれば、1年以内に十分元が取れる計算です。〇〇に注意すれば大丈夫です。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
参考：AST体制やデータ指標の詳細な定義と、実装例が整理されています。
抗微生物薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス（日本化学療法学会）
抗菌薬適正使用支援 優先順位と外来コア・エレメントの実践
外来での抗菌薬適正使用支援は、「やりたいけれど忙しすぎて手が回らない」と感じている医療機関が多い領域です。 そこでAMR臨床リファレンスセンターは、「外来における抗菌薬適正使用支援のコア・エレメント」として、現場が取り組むべき優先順位の高い疾患を具体的に提示しています。 代表的なのが、急性気道感染症、急性下痢症、尿路感染症の3領域で、特に急性気道感染症は抗菌薬が過剰処方される疾患の筆頭です。 急性気管支炎など、抗菌薬適応外の疾患への処方を減らすことが、外来AMSの最優先課題になります。 つまり急性気道感染症が基本です。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/20200114_CEOAS.pdf)
外来での優先順位付けには、「診断名ベースの介入」が有効です。 例えば、1か月間のレセプトデータを抽出し、「急性上気道炎」「急性気管支炎」「急性咽頭炎」などの診断名のうち、抗菌薬が処方された割合を算出します。 そのうえで、抗菌薬処方率が70％を超える診断名をリストアップし、「抗微生物薬適正使用の手引き」に基づく適正率（例えば20〜30％）とのギャップを可視化します。 その結果をグラフにして外来医師にフィードバックすると、「自分の診療所だけ突出している」「同じ診断名でも科によってばらつきがある」といった具体的な気づきが生まれます。 意外ですね。 kansensho.or(https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/1708_ASP_guidance.pdf)
時間的な制約を考えると、外来AMSでは「診療フローの中に組み込める支援」が優先されます。 例えば、急性気道感染症で来院した患者に対しては、受付時に症状チェックシートを配布し、発熱期間や呼吸困難の有無などを記録してもらうことで、医師がガイドラインに沿って「抗菌薬不要」と判断しやすくなります。 また、電子カルテに「急性上気道炎＋抗菌薬処方」の組み合わせでアラートを出す設定にすると、処方時にワンクッションが入り、「本当に必要か」を振り返るきっかけになります。 〇〇なら違反になりません。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/20200114_CEOAS.pdf)
外来AMSのメリットは、患者側の期待調整にもあります。 「風邪だから抗生剤が欲しい」と考える患者は未だ多く、処方医が断りきれずに抗菌薬を処方してしまうケースは日常的です。ここで有効なのが、待合室や診察室に「風邪に抗生剤は効きません」「不要な抗菌薬は将来の感染症を治りにくくします」といったポスターを掲示し、患者教育を並行して行うことです。 こうすることで、処方医は「今日は感染症のタイプからみて抗菌薬は不要です」と説明しやすくなり、1診察あたり数十秒の説明で将来の耐性菌リスクを減らせます。 いいことですね。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/20200114_CEOAS.pdf)
外来領域でも、簡易的なツールやサービスの活用は効果的です。 リスクは「忙しさの中でAMSが後回しになる」ことです。そこで、急性気道感染症の診療アルゴリズムをスマートフォンアプリや院内ポータルに組み込み、診察中に数タップでガイドライン参照と処方パターン確認ができるようにしておくと、医師の負担は最小限に抑えられます。 たとえば、処方内容を入力すると「抗菌薬不要」「ペニシリン系推奨」などの簡易メッセージが表示されるツールを導入すれば、若手医師の教育にもつながります。 〇〇が基本です。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/20200114_CEOAS.pdf)
参考：外来AMSの優先疾患と具体的な介入手法がまとめられています。
外来における抗菌薬適正使用支援のコア・エレメント（AMR臨床リファレンスセンター）
抗菌薬適正使用支援 優先順位を変える「処方医との関係」という独自視点
公式のガイドラインやアクションプランには、「処方医の性格」や「院内文化」といった要素はほとんど書かれていません。 しかし実際の現場では、ASTがどの診療科・どの医師にどうアプローチするかで、抗菌薬適正使用支援の優先順位は大きく変わります。例えば、カルバペネムを一滴も減らせない診療科と、提案すれば翌日からすぐに減らしてくれる診療科が同じ病院内に並存していることは珍しくありません。 これは現場ならではの「人」の問題です。 kansensho.or(https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/1708_ASP_guidance.pdf)
この独自視点で優先順位を考えると、「影響力の大きい処方医から攻める」という戦略が見えてきます。 例えば、年間で最も多く広域抗菌薬を処方している診療科の部長が、ASTの提案に前向きであれば、まずその診療科と共同で「広域抗菌薬見直しプロジェクト」を立ち上げるのが得策です。 月1回の症例検討会を半年続けるだけでも、カルバペネムのDDDが3割減り、全院の薬剤費が数百万円単位で削減されるケースがあります。 結果として、「協力してくれた診療科が得をした」という成功体験が院内に共有され、他の診療科への波及が早まります。これは使えそうです。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
逆に、ASTの提案が通りにくい診療科や医師に、最初から全力で介入するのは得策とはいえません。 難攻不落の診療科を最優先ターゲットにすると、ASTメンバーは「頑張っても変わらない」という徒労感に陥りやすく、活動自体が縮小してしまうリスクがあります。そこで、最初の1〜2年は「協力的な診療科」「影響力の大きいキーパーソン」を優先し、中長期で院内文化を変えていくロードマップを引く方が現実的です。 〇〇ということですね。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
処方医との関係性を考えるとき、ASTが「取り締まり役」ではなく「伴走するコンサルタント」として振る舞うことも重要です。 例えば、カルバペネムの処方制限を急に導入するのではなく、「一定の指標を達成すれば制限を緩和する」「治療成績が良好ならばプロトコールを標準化する」といったインセンティブ設計を行うと、処方医は「評価されている」と感じやすくなります。 毎月の指標報告も、「減らすこと」だけでなく「適正な使用をしていること」を称賛する内容を含めれば、ポジティブな文化形成につながります。〇〇が条件です。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
ここで役立つ追加知識として、「行動経済学」を応用した介入があります。 リスクは「人間は合理的な数字だけでは動かない」ことです。例えば、「あなたの病棟ではカルバペネム使用量が院内平均より30％多い」という情報だけでは行動変容は限定的ですが、「カルバペネム使用量が最も少ない病棟では、耐性菌分離率が半分以下で、平均在院日数も1日短い」といった比較情報を示すと、「自分たちも同じレベルを目指したい」というモチベーションが生まれます。 このような「ソーシャル・ノーム」を活用したフィードバックは、追加コストをほとんどかけずに大きな効果を生むことが知られています。〇〇だけ覚えておけばOKです。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)
参考：AST活動の現場事例や、医師とのコミュニケーション工夫を紹介する読み物として有用です。