がん免疫療法薬の効果と種類
免疫チェックポイント阻害薬は2割の患者にしか効果が出ません。
がん免疫療法薬の種類と作用機序
がん免疫療法薬は、患者さま自身の免疫システムを利用してがん細胞を攻撃する治療法です。従来の化学療法ががん細胞を直接攻撃するのに対し、免疫療法は体内の免疫細胞、特にT細胞の力を引き出します。
現在日本で保険適用されている免疫チェックポイント阻害薬には、大きく3つのタイプがあります。抗PD-1抗体にはニボルマブ（オプジーボ）、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）、セミプリマブ（リブタヨ）、チスレリズマブ（テビムブラ）が含まれます。抗CTLA-4抗体にはイピリムマブ（ヤーボイ）、トレメリムマブ（イジュド）があり、抗PD-L1抗体にはデュルバルマブ（イミフィンジ）、アテゾリズマブ（テセントリク）、アベルマブ（バベンチオ）が分類されます。
これらの薬剤は、がん細胞がT細胞にかける「ブレーキ」を解除する仕組みです。T細胞の表面には免疫チェックポイントと呼ばれる受容体があり、がん細胞はこれを利用して免疫からの攻撃を回避します。免疫チェックポイント阻害薬は、この結合を阻止することで、T細胞ががん細胞を認識して攻撃できるようにするのです。
作用機序が明確である一方、効果が得られる患者さまは限られています。この点が臨床現場での重要な課題となっています。
国立がん研究センターがん情報サービスの免疫療法解説ページでは、免疫チェックポイント阻害薬の作用機序と種類について詳細な情報が掲載されています。
がん免疫療法薬の効果が期待できる患者層
免疫チェックポイント阻害薬の客観的奏効率は、がん種によって異なりますが概ね20～30%程度です。つまり、10人中7～8人には十分な効果が期待できないというのが現実なのです。
奏効率が低い理由には複数の要因があります。
バイオマーカー検査が治療効果の予測に役立ちます。PD-L1発現率（TPS：Tumor Proportion Score）が高い患者さまでは、免疫チェックポイント阻害薬の効果が期待できます。具体的には、TPS50%以上の非小細胞肺がん患者さまでは、化学療法と比較して有意に生存期間が延長したという報告があります。
マイクロサテライト不安定性（MSI-High）や高い腫瘍遺伝子変異量（TMB-High）も重要な指標です。MSI-Highの大腸がんでは、免疫チェックポイント阻害薬の奏効率が40%以上に達することもあります。これは、遺伝子変異が多いほど、免疫細胞が認識できる「異物」としての目印が増えるためです。
一方で、ステロイドや免疫抑制薬を使用している患者さまでは、免疫チェックポイント阻害薬の効果が低下する可能性があります。2025年の研究では、ステロイド使用患者では末梢血中のCX3CR1+CD8+ T細胞の頻度が著しく低下していることが示されました。治療開始前にこれらの併用薬を確認することが重要です。
患者さまの全身状態、特に自己免疫疾患の既往歴や臓器機能も考慮する必要があります。治療前の丁寧な評価が、適切な患者選択につながります。
がん免疫療法薬の保険適用範囲と承認状況
2026年2月現在、免疫チェックポイント阻害薬は多くのがん種で保険適用されています。悪性黒色腫（メラノーマ）、非小細胞肺がん、腎細胞がん、ホジキンリンパ腫、頭頸部がん、胃がん、悪性胸膜中皮腫、子宮頸がん、食道がん、肝細胞がんなどが主な対象です。
適応がん種は薬剤によって異なるため、個別の確認が必要です。例えば、ニボルマブは2014年9月に悪性黒色腫で世界に先駆けて日本で承認され、その後、非小細胞肺がん、腎細胞がんなど適応が順次拡大されました。ペムブロリズマブは、2018年12月に日本で初めてがん種を特定しない承認を得ています。MSI-Highの固形がんであれば、原発部位に関わらず使用できるという画期的な承認でした。
小細胞肺がんでは、進展型に対して2019年8月から、限局型に対しては2025年3月から一部の免疫チェックポイント阻害薬が保険適用になっています。このように、適応は年々拡大していますが、すべてのがん種で使用できるわけではありません。
単剤投与だけでなく、他の免疫チェックポイント阻害薬や化学療法との併用療法も承認されています。非小細胞肺がんでは、ペムブロリズマブとプラチナ製剤を含む化学療法の併用が一次治療として標準治療となっています。併用療法は単剤と比較して効果が向上する一方、副作用のリスクも高まるため、患者さまの状態に応じた慎重な判断が求められます。
保険適用外での使用は自由診療となり、患者さまの全額自己負担となります。効果が証明されていない使用方法での治療は推奨されません。
がん免疫療法薬と化学療法の併用効果
免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用は、単剤治療と比較して効果の向上が期待できます。化学療法ががん細胞を直接攻撃し、免疫チェックポイント阻害薬が免疫細胞の攻撃力を高めるという、異なる作用機序の組み合わせが相乗効果を生み出すのです。
非小細胞肺がんでは、ペムブロリズマブとプラチナ製剤を含む化学療法の併用が、PD-L1発現に関わらず一次治療として推奨されています。臨床試験KEYNOTE-189では、併用群の全生存期間中央値が22.0カ月だったのに対し、化学療法単独群では10.7カ月でした。
約2倍の差があります。
食道扁平上皮がんに対する根治的化学放射線療法と免疫チェックポイント阻害薬の併用についても、2026年1月に京都大学から重要な研究結果が発表されました。この併用により病理学的完全奏効率（がんが完全に消失する確率）が上昇し、Nature Cancer誌で報告されています。従来、放射線治療と免疫チェックポイント阻害薬を併用すると間質性肺炎などの重篤な副作用が懸念されていましたが、適切な管理下では安全性も確認されました。
ただし、併用療法では副作用のリスクも増加します。化学療法による骨髄抑制や悪心・嘔吐に加えて、免疫関連有害事象（irAE）も発現する可能性があるため、より注意深いモニタリングが必要です。
患者さまの全身状態、臓器機能、併存疾患を総合的に評価し、併用療法の適応を判断することが重要です。治療前には、予想される副作用とその対策について、患者さまに十分な説明を行う必要があります。
がん免疫療法薬の治療費と経済的負担
免疫チェックポイント阻害薬の薬価は高額です。オプジーボ点滴静注100mgは2017年2月の薬価改定で約36万5千円となり、体重60kgの患者さまで1カ月あたり約316万円、年間では約3795万円かかる計算になります。キイトルーダ点滴静注100mgは214,498円、ヤーボイ点滴静注液50mgは493,621円と、いずれも高額です。
保険適用されているため、患者さまは3割負担で済みます。しかし、それでも月額100万円近い自己負担が発生する計算です。この経済的負担を軽減するために、高額療養費制度の活用が不可欠となります。
高額療養費制度では、所得に応じて月額の自己負担上限額が設定されています。年収約370万円～約770万円の方の場合、月額の上限は約8万円（$$80,100 + (医療費 – 267,000) \times 1\% $$）となります。低所得者の場合は月額35,400円が上限です。この制度により、実際の患者負担は大幅に軽減されます。
ただし、高額療養費制度を利用しても、長期間の治療が必要な場合は累積の負担が大きくなります。免疫チェックポイント阻害薬の治療期間は、効果が続く限り継続されることが多く、数年に及ぶケースもあります。年間の自己負担額は数十万円から100万円を超えることもあるのです。
自由診療で行われる未承認の免疫療法の場合、全額自己負担となり、さらに高額になります。また、副作用の治療費も自己負担となるため、経済的リスクは極めて高くなります。医療従事者として、患者さまに保険診療と自由診療の違いを明確に説明し、経済的な面も含めた意思決定をサポートすることが重要です。
がん治療費.comでは、オプジーボを含む免疫チェックポイント阻害薬の具体的な治療費と高額療養費制度の適用例について詳細な情報を提供しています。
がん免疫療法薬の副作用とirAE対策
がん免疫療法薬のirAE（免疫関連有害事象）の種類
免疫関連有害事象（irAE: immune-related Adverse Events）は、免疫チェックポイント阻害薬の特徴的な副作用です。従来の化学療法で起こる脱毛や悪心・嘔吐とは異なり、全身のあらゆる臓器に自己免疫疾患様の症状が現れる可能性があります。
代表的なirAEには、間質性肺炎、大腸炎、肝機能障害、甲状腺機能異常、副腎皮質機能異常、1型糖尿病、皮膚症状、神経症状などがあります。間質性肺炎は最も注意すべき副作用の一つで、息切れや呼吸困難、咳などの症状が現れます。重症化すると致死的となる可能性があり、早期発見と迅速な対応が生命を左右します。
大腸炎では、下痢、腹痛、血便などが主な症状です。排便回数が1日に7回以上になる場合や、血便が見られる場合はGrade 3以上の重症と判断されます。内分泌障害では、甲状腺機能異常が比較的頻度が高く、機能低下症と機能亢進症の両方が起こり得ます。倦怠感、体重変化、動悸などの症状に注意が必要です。
重症筋無力症や劇症1型糖尿病は頻度は低いものの、致死的となる可能性がある重篤なirAEです。重症筋無力症では、眼瞼下垂、複視、嚥下困難、呼吸筋麻痺などが急速に進行することがあります。劇症1型糖尿病では、治療開始から数週間以内に突然発症し、糖尿病性ケトアシドーシスに至る症例も報告されています。
irAEの発現時期は予測困難です。治療開始直後に起こることもあれば、治療終了後数カ月経ってから発現することもあります。患者さまには、治療期間中だけでなく、治療終了後も長期的な自己観察が必要であることを説明する必要があります。
がん免疫療法薬のirAE発現時の対応プロトコル
irAE発現時の対応は、重症度（Grade）に応じた段階的なアプローチが基本です。PMDAが公開している「免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象対策マニュアル」では、各irAEについて詳細な対応アルゴリズムが示されています。
Grade 1（軽症）の場合、多くは免疫チェックポイント阻害薬の投与を継続しながら経過観察が可能です。ただし、症状の進行に注意し、悪化が見られた場合は速やかにGrade 2以上の対応に移行します。Grade 2（中等症）では、免疫チェックポイント阻害薬の投与を一時中断し、ステロイド薬の投与を開始することが推奨されます。プレドニゾロン換算で0.5～1mg/kg/日程度が標準的な初期投与量です。
Grade 3～4（重症～生命を脅かす）では、免疫チェックポイント阻害薬の投与を中止し、高用量ステロイド（プレドニゾロン換算1～2mg/kg/日）による治療を直ちに開始します。ステロイド抵抗性の場合は、インフリキシマブなどの免疫抑制薬の追加を検討します。
ステロイド治療の漸減は、原則として4～6週間以上の期間をかけて緩やかに行います。急速な減量や早期の中止は、irAEの再燃リスクを高めるため避けるべきです。日米欧のガイドラインでも、この漸減スケジュールが推奨されています。
irAE対応で重要なのは、多職種チームによる迅速な対応体制です。腫瘍内科医だけでなく、呼吸器内科、消化器内科、内分泌内科、皮膚科、神経内科など、各臓器の専門医との連携が不可欠となります。医療機関によっては、「チームICI」などのirAE対応チームを組織し、24時間対応可能な体制を構築しています。
PMDAの免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象対策マニュアルには、各irAEの具体的な対応アルゴリズムと治療薬の詳細が記載されています。
がん免疫療法薬とステロイド併用の注意点
ステロイドと免疫チェックポイント阻害薬の関係は複雑です。irAEの治療にはステロイドが必須である一方、治療開始時のステロイド使用は免疫チェックポイント阻害薬の効果を低下させる可能性が指摘されています。
2025年の研究では、免疫チェックポイント阻害薬による治療開始時にステロイド薬を使用していた肺がん患者さまでは、治療効果が低下する可能性が示されました。ステロイドの免疫抑制作用が、免疫チェックポイント阻害薬の作用を減弱させるためと考えられています。この研究では、ステロイド使用患者では末梢血中のCX3CR1+CD8+ T細胞の頻度が著しく低下していることも明らかになりました。
しかし、2025年12月に東京大学から発表された研究では、意外な結果が報告されています。従来の懸念とは異なり、特定の条件下ではステロイドが免疫チェックポイント阻害薬の効果を予想外に促進する可能性があるというのです。この発見は、ステロイドと免疫療法の相互作用がこれまで考えられていたよりも複雑であることを示しています。
臨床現場での実践的な対応としては、治療開始前にステロイドや免疫抑制薬の使用状況を必ず確認します。慢性疾患の管理でステロイドを使用している場合は、可能であれば減量または中止を検討しますが、基礎疾患の悪化リスクとのバランスを慎重に評価する必要があります。
irAE発現時のステロイド治療は、効果と安全性のバランスを考慮した適切な用量と期間の設定が重要です。不十分な治療はirAEの制御不良につながり、ステロイド投与が長期化します。逆に、過剰な治療は感染症リスクの増加や、免疫チェックポイント阻害薬の効果減弱につながる可能性があります。
ステロイド治療からの早期離脱を目指すために、初期治療でしっかり炎症を抑えることが重要です。ステロイド抵抗性に遭遇した場合は、早期に免疫抑制薬を併用してステロイドからの離脱を図る戦略が推奨されています。
がん免疫療法薬の副作用モニタリング体制
irAEは発現時期が予測困難で、全身のあらゆる臓器に起こり得るため、包括的なモニタリング体制が必要です。治療前、治療中、治療後のそれぞれの段階で、適切な評価を行います。
治療前の評価では、ベースラインの臓器機能を詳細に把握します。血液検査（血算、肝機能、腎機能、電解質、血糖、甲状腺機能）、胸部CT、心電図などの基本的な検査に加えて、自己免疫疾患の既往歴、ステロイドや免疫抑制薬の使用歴、感染症のスクリーニングも重要です。特に結核やB型肝炎は、免疫チェックポイント阻害薬投与により再活性化する可能性があります。
治療中のモニタリングでは、定期的な血液検査と画像検査が基本です。投与前の毎回、血算、肝機能、腎機能、電解質、血糖、甲状腺機能を確認します。胸部CTは2～3カ月ごとに実施し、間質性肺炎の早期発見に努めます。症状の問診も重要で、息切れ、咳、下痢、腹痛、倦怠感、体重変化、皮膚症状など、irAEを示唆する症状の有無を毎回確認します。
患者さま自身による自己観察も重要な要素です。治療開始時に、irAEの症状を記載したチェックリストを患者さまに渡し、日常的な自己チェックを促します。家族にも協力を依頼し、患者さまの異変に気付いてもらえる体制を作ることも有効です。症状日誌をつけてもらうことで、軽微な変化も見逃さずに対応できます。
irAE発現時の緊急連絡体制の整備も必須です。患者さまが異常を感じたときに、いつでも連絡できる窓口を明確にしておきます。夜間や休日の対応についても、事前に説明しておくことが重要です。一部の医療機関では、irAE専用の緊急連絡先を設けて、24時間体制で対応しています。
治療終了後も、長期的なフォローアップが必要です。irAEは治療終了後数カ月から数年経ってから発現することもあるため、定期的な外来受診と検査を継続します。特に内分泌障害は遷延することが多く、甲状腺機能低下症や副腎皮質機能低下症では、ホルモン補充療法が生涯必要となるケースもあります。
がん免疫療法薬投与時の患者教育のポイント
患者さまへの適切な情報提供と教育は、irAEの早期発見と適切な対応に直結します。医療従事者として、患者さまが理解しやすい言葉で、具体的かつ実践的な情報を提供することが重要です。
効果の期待値について正直に伝えることが、信頼関係の基礎となります。免疫チェックポイント阻害薬の奏効率が20～30%であることを説明し、すべての患者さまに効果があるわけではないことを理解してもらいます。ただし、効果が得られた場合は長期間持続する可能性があることも併せて説明します。
副作用については、具体的な症状と対処法を説明します。「息切れや咳が続く場合は間質性肺炎の可能性がある」「下痢が1日4回以上続く場合は連絡が必要」など、具体的な基準を示すことで、患者さまが判断しやすくなります。症状が軽微でも、早めに相談することの重要性を強調します。
治療費と高額療養費制度については、治療開始前に詳しく説明します。実際の自己負担額の見込みを計算し、経済的な不安を軽減します。高額療養費制度の申請方法や、限度額適用認定証の取得方法についても、具体的に案内します。
生活上の注意点として、感染予防の重要性を説明します。ステロイド治療が必要になった場合、感染症のリスクが高まるため、手洗い、うがい、人混みを避けるなどの対策を習慣化してもらいます。また、自己免疫疾患様の症状が出る可能性があることから、新たな症状が出現した際は、自己判断せずに必ず医療機関に連絡することを徹底します。
家族への説明も重要です。患者さま本人だけでなく、家族にも治療内容や起こり得る副作用について説明し、日常生活での観察と支援を依頼します。特に、意識障害や重症筋無力症による症状など、患者さま本人では気付きにくい変化については、家族の観察が重要な役割を果たします。
定期的な面談で、患者さまの理解度を確認し、新たな疑問や不安に対応します。治療の経過とともに、患者さまの状態や心理状態も変化するため、継続的なコミュニケーションが必要です。患者さまが安心して治療を受けられる環境を整えることが、医療従事者の重要な役割となります。
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