ギルテリチニブ添付文書の重要情報
40mg錠まで減量しても効果が期待できるとは限りません。
ギルテリチニブの基本情報と適応
ギルテリチニブフマル酸塩（商品名：ゾスパタ錠40mg）は、再発又は難治性のFLT3遺伝子変異陽性の急性骨髄性白血病（AML）に対する治療薬です。FLT3等のチロシンキナーゼに対する阻害作用を示し、FLT3を介したシグナル伝達を阻害することにより、FLT3遺伝子変異を有する腫瘍の増殖を抑制すると考えられています。
急性骨髄性白血病患者の約30％にFLT3遺伝子変異が認められており、この変異を持つ患者は予後不良とされてきました。ギルテリチニブは、このような患者さんに対して新たな治療選択肢を提供する分子標的薬です。
本剤の使用にあたっては、コンパニオン診断薬である「リューコストラットCDx FLT3変異検査」により、FLT3-ITD変異又はFLT3-TKD変異陽性であることを確認する必要があります。
つまり遺伝子変異が基本です。
この検査では、ITD変異およびTKD D835/I836変異の検出が可能で、治療適応を判断する上で不可欠なステップとなっています。
国際共同第Ⅲ相試験（ADMIRAL試験）では、救援化学療法と比較して全生存期間の延長が示されました。全生存期間中央値は、救援化学療法群の5.6ヶ月に対し、ギルテリチニブ投与群は9.3ヶ月（ハザード比0.637、p=0.0007）でした。また1年生存率は、救援化学療法群の17％に対し、ギルテリチニブ投与群は37％という結果が得られています。
PMDAの添付文書情報（ギルテリチニブフマル酸塩の最新の用法用量や警告事項が確認できます）
ギルテリチニブの用法用量と投与方法
通常、成人にはギルテリチニブとして120mgを1日1回経口投与します。患者の状態により適宜増減しますが、1日1回200mgを超えてはいけません。
これが原則です。
ゾスパタ錠40mgを使用する場合、通常用量では3錠（120mg）を1日1回服用することになります。
4週間の投与により効果がみられない場合は、患者の状態を考慮した上で、1日1回200mgに増量することができます。ただし200mgから減量する場合は、1日1回120mg以下の用量とすることが添付文書に記載されています。
食事の影響については、健康成人を対象とした試験で検討されています。空腹時投与と比較して食後投与ではギルテリチニブの吸収速度が低下しましたが、曝露量（AUC）に臨床的に意味のある差は認められませんでした。したがって、ギルテリチニブは食事の影響を考慮せずに投与可能です。
他の抗悪性腫瘍剤との併用については、有効性及び安全性は確立していません。添付文書にもこの点は明記されており、併用を検討する場合には十分な注意が必要です。実臨床では移植後維持療法期において抗真菌剤等と併用されるケースがあり、薬物相互作用への配慮が求められます。
ギルテリチニブの減量・休薬・中止基準
副作用がみられた場合は、症状・重症度に応じて以下の基準を考慮して、本剤を休薬、減量又は中止します。減量段階は、通常投与量120mg、1段階減量80mg、2段階減量40mgの3段階が設定されています。
40mgが条件です。
QT間隔延長に対しては、500msecを超える延長が認められた場合、480msec以下又はベースラインに回復するまで本剤を休薬します。
回復後は1段階減量して投与を再開できます。
QT間隔延長はギルテリチニブの重要な副作用の一つであり、定期的な心電図モニタリングが必須です。
肝機能障害については、Grade3以上のAST又はALT上昇が認められた場合、Grade1以下に回復するまで休薬し、回復後は1段階減量して投与を再開します。再び同様の肝機能障害が発現した場合は、本剤を中止することが推奨されています。
ここで重要な注意点があります。添付文書および適正使用ガイドには、「40mgに減量した有効性データはありません」と明記されています。2段階減量（40mg）は安全性確保のための最終的な選択肢ですが、この用量での治療効果は検証されていないということを医療従事者は認識しておく必要があります。
発熱性好中球減少症やGrade4の好中球減少症が7日以上持続する場合も、回復まで休薬し、回復後は1段階減量して投与を再開します。血液毒性は抗がん剤の代表的な副作用であり、適切な支持療法と用量調整が患者の治療継続に重要です。
ギルテリチニブの重大な副作用とモニタリング
ギルテリチニブには複数の重大な副作用が報告されており、定期的なモニタリングと早期発見が重要です。国際共同第Ⅲ相試験では、246例中206例（83.7％）に副作用が認められました。主な副作用はALT増加（29.7％）、AST増加（28.0％）、貧血（23.2％）及び発熱性好中球減少症（15.9％）でした。
QT間隔延長は特に注意すべき副作用です。本剤投与開始前及び投与中は定期的に心電図検査及び電解質検査（カリウム、マグネシウム等）を実施する必要があります。QT間隔延長を起こすことが知られている薬剤との併用は避けることが望ましく、やむを得ず併用する場合には患者の状態を十分に観察します。
間質性肺疾患は0.4％の頻度で報告されています。頻度は低いものの重篤な転帰をとる可能性があるため、定期的に胸部X線検査等を実施し、異常が認められた場合には胸部CT等の検査を行います。間質性肺疾患が疑われた場合には、本剤の投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行います。
肺障害としては、呼吸困難、肺浸潤、胸水、非心原性肺水腫、呼吸不全、低酸素症、急性呼吸窮迫症候群などがあらわれることがあります。臨床試験では4.5％に肺障害関連の事象が報告されており、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置が必要です。
骨髄抑制による血小板減少、貧血、好中球減少、発熱性好中球減少症も重大な副作用として挙げられています。定期的に血液検査を行い、異常が認められた場合には減量、休薬等の適切な処置を行います。感染症のリスクが高まるため、発熱や感染徴候には特に注意が必要です。
腎障害として急性腎障害があらわれることがあり、定期的に腎機能検査を行うことが推奨されています。分化症候群、肝機能障害、出血、膵炎なども重大な副作用として添付文書に記載されており、各症状に応じた適切なモニタリングと対応が求められます。
ギルテリチニブの薬物相互作用と安全性に関する詳細情報（アステラスメディカルネット）
ギルテリチニブの薬物相互作用への対応
ギルテリチニブは主としてCYP3A4により代謝され、またP-糖蛋白質（P-gp）の基質でもあります。そのため、CYP3A阻害薬・誘導薬やP-gp阻害薬・誘導薬との併用には注意が必要です。
強いCYP3A阻害作用及びP-gp阻害作用を有する薬剤（イトラコナゾール、クラリスロマイシン等）との併用により、ギルテリチニブの血中濃度が上昇する可能性があります。併用する場合には、患者の状態を十分に観察し、副作用の発現に注意します。具体的な減量方法は電子化された添付文書には記載されていませんが、慎重な対応が求められます。
CYP3A誘導作用を有する薬剤（リファンピシン、フェニトイン、カルバマゼピン、セイヨウオトギリソウ含有食品等）との併用により、ギルテリチニブの血中濃度が低下する可能性があります。これらの薬剤との併用は避けることが望ましく、やむを得ず併用する場合には本剤の減量を考慮し、患者の状態を十分に観察します。
実臨床では、移植後維持療法期をはじめとする治療過程において抗真菌剤等の薬剤と併用されるケースが多く報告されています。特にアゾール系抗真菌薬の多くはCYP3A阻害作用を有するため、併用時には注意が必要です。フルコナゾールやボリコナゾールなどの抗真菌薬を使用する場合、相互作用を考慮した用量調整や代替薬の検討が重要になります。
QT間隔を延長させるおそれのある薬剤（キニジン、プロカインアミド、アミオダロン等の抗不整脈薬）との併用にも注意が必要です。本剤及びこれらの薬剤はいずれもQT間隔を延長させるおそれがあるため、併用により作用が増強するおそれがあります。やむを得ず併用する場合には、定期的に心電図検査を実施します。
P-gp基質となる薬剤（ジゴキシン、ダビガトラン等）との併用により、これらの薬剤の血中濃度が上昇する可能性があります。ギルテリチニブがP-gpを阻害することにより、併用薬の吸収が増加する可能性があるためです。併用する場合には、これらの薬剤の副作用の発現に注意します。
薬物相互作用の管理においては、患者が服用している全ての薬剤（処方薬、市販薬、サプリメント、健康食品を含む）を把握し、相互作用の可能性を評価することが重要です。特にセイヨウオトギリソウ含有食品のような健康食品にもCYP3A誘導作用があるため、患者教育の際には注意が必要です。
ギルテリチニブ添付文書の実践的活用ポイント
添付文書を日常診療で効果的に活用するためには、いくつかの重要なポイントを押さえておく必要があります。まず、FLT3遺伝子変異検査は治療開始の必須条件であり、コンパニオン診断薬による確認なしには投与できないことを再認識しましょう。
投与開始前のベースライン評価として、心電図検査、電解質検査（カリウム、マグネシウム）、肝機能検査、腎機能検査、血液検査を実施します。これらの検査結果は、投与中の変化を評価する際の基準となります。投与開始後も定期的にこれらの検査を実施し、異常の早期発見に努めます。
患者への服薬指導では、1日1回同じ時間帯に服用すること、飲み忘れた場合の対応（次回分から通常通り服用し、2回分を一度に服用しないこと）を説明します。食事の影響は臨床的に問題ないため、食前・食後を問わず服用可能です。
副作用の初期症状について患者教育を行うことも重要です。息切れ、呼吸困難、咳嗽、発熱などの呼吸器症状、動悸、めまいなどの心臓症状、出血傾向、感染徴候などがあれば速やかに医療機関に連絡するよう指導します。これらの症状が重篤化する前に対処することで、治療の継続可能性が高まります。
併用薬の確認は投与開始時だけでなく、治療中も継続的に行う必要があります。患者が他の医療機関を受診して新たな薬剤が処方された場合、薬物相互作用の可能性を評価し、必要に応じて処方医や薬剤師に相談します。お薬手帳の活用を推奨し、全ての医療機関で提示するよう指導しましょう。
減量・休薬・中止の判断基準を事前に理解しておくことで、副作用発現時に迅速に対応できます。特に40mgへの減量では有効性データがないことを念頭に置き、この用量での継続が適切かどうかを慎重に評価する必要があります。場合によっては治療方針の見直しも検討します。
多職種連携も重要な要素です。医師、薬剤師、看護師がそれぞれの専門性を活かして患者をサポートすることで、より安全で効果的な治療が可能になります。定期的なカンファレンスで情報共有を行い、チーム全体で患者の状態を把握することが推奨されます。
最新の添付文書情報は定期的に確認しましょう。医薬品の安全性情報は随時更新されるため、PMDAのウェブサイトや医薬品医療機器総合機構からの通知に注意を払い、最新の情報に基づいた医療を提供することが医療従事者の責務です。
ゾスパタ錠の電子化された添付文書とインタビューフォーム（アステラスメディカルネット）
Research findings:
- エナシデニブはIDH2変異陽性の急性骨髄性白血病（AML）治療薬
- FDA承認済みだが日本では本邦未承認
- 奏効率約40%、IDH2変異はAML患者の8-15%に認められる
- 主な副作用：分化症候群、高ビリルビン血症、血小板減少症
- 用法：1日1回100mg経口投与
- ベネトクラクスとの併用療法も研究中
驚きの一文作成プロセス:
ステップ1: 医療従事者の常識
- 「IDH2変異陽性AMLには新しい分子標的薬があるので日本でも使える」
ステップ2: 常識に反する事実
- エナシデニブは米国で2017年にFDA承認されたが、日本では2026年現在も本邦未承認
- IDH2変異はAML患者の8-15%に認められるが、高齢者ほど変異保有率が高い
- 奏効率40%だが完全寛解期間中央値は8.2ヶ月と短い
- 分化症候群発生時は速やかな対応が必要（重症化すると死亡リスク）
- 投与継続は病勢進行まで継続だが1年生存率は37.5%程度
ステップ3: テンプレート適用
- 「エナシデニブは日本では使えない」
- 「分化症候群は死亡につながる」
- 「投与を続けても1年後は4割未満しか生存しない」
ステップ4: 最終候補選択
→「エナシデニブは日本では使えない」（18文字）