骨髄抑制対策薬と種類と投与タイミング
抗がん剤投与後24時間以内のG-CSF投与は逆に骨髄抑制を増強させます。
骨髄抑制対策薬のG-CSF製剤の種類と特徴
骨髄抑制対策の中心となるのが顆粒球コロニー形成刺激因子（G-CSF）製剤です。白血球のうち好中球を増やすことで感染症リスクを軽減します。
G-CSF製剤には主に3つのタイプがあります。フィルグラスチム（グラン）は従来型の短時間作用型で、化学療法後に連日投与が必要です。レノグラスチム（ノイトロジン）も同様の短時間作用型ですが、わずかに構造が異なります。一方、ペグフィルグラスチム（ジーラスタ）は持続型で、化学療法1サイクルにつき1回の投与で済みます。
つまり投与回数が大きく違うということですね。
ジーラスタは血中半減期が約40時間と長く、好中球数に応じて自動的に体内から排出される自己調節機構を持っています。このため患者の通院負担が軽減され、2週間または3週間ごとのレジメンに適しています。価格はジーラスタが1本約11万円、フィルグラスチムやノイトロジンは1回数千円程度ですが、連日投与が必要なため総コストは同程度になります。
投与方法については、造血幹細胞移植時や白血病治療時には静脈内投与が行われますが、固形腫瘍での好中球減少時には皮下投与が原則です。皮下投与の方が静脈内投与よりも有効血中濃度を長く維持できるため、より効果的に好中球数を増加させることができます。
これらの製剤選択は、レジメンの投与間隔、患者の通院可能性、医療機関の体制などを総合的に判断して決定します。
がん化学療法による好中球減少症に対するG-CSF製剤の使い分けと投与スケジュールの詳細（鹿児島市医師会病院PDF）
骨髄抑制対策薬の投与タイミングと24時間ルール
G-CSF製剤の投与タイミングは治療効果を左右する重要な要素です。特に抗がん剤投与前後24時間は投与を避けなければなりません。
この24時間ルールが設けられているのは、G-CSFが骨髄細胞を急速に分裂させるためです。G-CSFによって分化・増殖過程に入った好中球系前駆細胞は、細胞分裂が活発な状態にあります。この時期に抗がん剤が投与されると、増殖中の正常造血幹細胞への抗がん剤の感受性が高まり、逆に過度の好中球減少を引き起こす危険性があります。
結論は安全性が確立していないということです。
具体的な投与開始時期については、化学療法最終日から24時間以上経過してから投与を開始します。例えば化学療法が3日間（Day 1-3）行われた場合、G-CSFはDay 4以降に投与を開始します。ジーラスタの場合は化学療法終了後1～3日以内に1回投与することが推奨されています。
投与終了の目安は、好中球数が2,000～3,000/μL以上に回復するか、正常値に戻るまで継続します。必要以上に好中球を増加させると、骨痛などの副作用リスクが高まるため、定期的な血液検査でモニタリングすることが重要です。
化学療法開始14日前からの投与も安全性が確立されていません。これは次サイクルの化学療法に影響を与える可能性があるためです。治療スケジュール全体を見通した投与計画が求められます。
G-CSF製剤の適正使用における投与タイミングの詳細（愛媛大学医学部附属病院PDF）
骨髄抑制対策薬の予防投与基準とFNリスク評価
発熱性好中球減少症（FN）は抗がん剤治療における重大な合併症です。好中球数が500/μL未満で腋窩温37.5℃以上の発熱を生じた状態を指します。
G-CSF製剤の予防投与は、FN発症リスクに基づいて判断されます。2022年のG-CSF適正使用ガイドライン改訂により、従来の「FN発症率20％」という一律基準から、癌種別の推奨に変更されました。
強い推奨となっているのは乳がんに対する薬物療法です。弱い推奨として、非小細胞肺がんに対するドセタキセル＋ラムシルマブ療法、前立腺がんに対するカバジタキセル療法、古典的ホジキンリンパ腫に対するBV-AVD療法、各種リンパ腫に対する薬物療法などが挙げられています。
これは使えそうです。
患者個別のリスク因子も重要な判断材料となります。65歳以上の高齢、進行がん、前治療での好中球減少の既往、栄養状態不良、肝機能・腎機能障害、併存疾患の存在などがリスクを高めます。これらの因子を持つ患者では、FN発症率が10～20％のレジメンでもG-CSF予防投与を考慮します。
二次予防投与は、前コースでFNを生じたり遷延性の好中球減少で投与スケジュールの延期が必要となった場合に、次コースで予防的に投与する方法です。治癒を含む十分な効果を期待でき、治療強度を下げないほうが良いと考えられる固形がんや悪性リンパ腫で弱い推奨とされています。
MASCCスコアは、FN発症後の重症化リスクを層別化するツールです。26点満点中21点以上を低リスク群、20点以下を高リスク群として、治療方針の決定に活用されます。
G-CSF適正使用ガイドラインにおける一次予防投与と二次予防投与の詳細基準（日本臨床腫瘍学会）
骨髄抑制対策薬の赤血球と血小板への対応
骨髄抑制は好中球だけでなく赤血球や血小板にも影響を及ぼします。
各血球に応じた対策が必要です。
赤血球減少に対しては、主に輸血療法が行われます。ヘモグロビン値が7～8g/dL未満で貧血症状がある場合に赤血球輸血が検討されます。エリスロポエチン製剤（エポエチンアルファ、ダルベポエチン）も使用されますが、がん化学療法による貧血への保険適応は限定的です。低リスクの骨髄異形成症候群による貧血に対してはダルベポエチンが有効とされています。
頻回の輸血を受けると鉄過剰症のリスクが生じます。総赤血球輸血量が40単位以上で、血清フェリチン値が1,000ng/mL以上が2回続いた場合、1年以上の予後が期待される患者では鉄キレート療法（デフェロキサミン、デフェラシロクス）の開始を検討します。目標は血清フェリチン値500ng/mL以下です。
血小板減少に対しても輸血が主体となります。血小板数が1万/μL未満で血小板輸血が検討されますが、出血リスクが高い場合や血小板製剤入手に制限がある場合は2万/μL未満で輸血することもあります。急性前骨髄球性白血病では病態によって2～5万/μLで輸血するなど、患者の状態に応じて柔軟に対応します。
トロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグ、ロミプロスチム、アバトロンボパグ）は、主に特発性血小板減少性紫斑病に使用されますが、がん化学療法による血小板減少への適応は限定的です。
貧血症状としては、息切れ、疲労感、めまい、立ちくらみなどが現れます。血小板減少時には鼻血、血便、血尿、内出血が起こりやすくなります。患者には転倒や打撲に注意し、軟毛の歯ブラシや電気カミソリを使用するよう指導します。
骨髄抑制による貧血・血小板減少の対処法と日常生活の注意点（ファイザー がんとつきあう）
骨髄抑制対策薬以外の感染予防策と抗菌薬予防投与
G-CSF製剤以外にも、骨髄抑制時の感染症予防には複数のアプローチがあります。
抗菌薬の予防投与もその一つです。
好中球数が100/μL以下が7日を超えて継続することが予想される場合、フルオロキノロン系抗菌薬の予防投与が推奨されます。しかし、すべての好中球減少患者に一律に投与するわけではありません。深在性真菌症のリスクが高い場合には、フルコナゾールまたはイトラコナゾールの予防投与が考慮されます。具体的には、急性白血病、好中球減少を伴う骨髄異形成症候群、口内炎を伴う自家造血幹細胞移植時、同種造血幹細胞移植時、明らかなGVHD出現時などです。
ニューモシスチス肺炎の予防としてST合剤が使用される場面もあります。急性リンパ性白血病、成人T細胞性白血病、リツキシマブ併用療法、プリンアナログなどT細胞を減少させる薬剤使用時、プレドニン換算20mg以上のステロイドを4週間以上投与する場合、放射線＋テモゾロミド療法などが対象です。
厳しいところですね。
プロテアソーム阻害薬使用時には、水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化予防としてアシクロビルまたはバラシクロビルの予防投与が推奨されます。
化学療法開始前の準備も重要です。不適合義歯、う蝕歯、歯周病、口腔カンジダ症の有無を確認し、必要に応じて歯科受診を行います。口腔ケアを実施している患者は、非実施患者に比べてFN発生率や口内炎の発生率が低いことが報告されています。
日常生活での感染予防として、帰宅時・食事前の手洗い・うがい、食事後の歯磨き、外出時のマスク着用が基本です。混雑している場所や時間を避け、魚・肉・卵などの生ものは加熱処理後に摂取することが望ましいです。生花やドライフラワーはカビ感染の原因となるため、病室への持ち込みは避けます。
FN発症時には、低リスク患者では経口抗菌薬による外来治療も可能ですが、高リスク患者では入院管理下での抗緑膿菌作用を有するβ-ラクタム薬の経静脈投与が基本となります。解熱が得られ、かつ好中球が500/μL以上となるまで抗菌薬投与を継続します。
抗がん剤治療における骨髄抑制と感染症対策の包括的ガイド（静岡がんセンターPDF）
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