第一世代抗ヒスタミン薬一覧と使い分け
高齢者に第一世代を処方すると認知機能が15%低下します
第一世代抗ヒスタミン薬の代表的な種類と分類
第一世代抗ヒスタミン薬は、化学構造によってエタノールアミン系、プロピルアミン系、フェノチアジン系、ピペリジン系、ピペラジン系の5つに大別されます。それぞれの系統で薬理作用の強さや副作用プロファイルが異なるため、臨床現場では患者背景に応じた使い分けが求められます。
エタノールアミン系には、ジフェンヒドラミン（レスタミン）やクレマスチン（タベジール）が含まれます。この系統は鎮静作用と止痒作用が非常に強力ですが、抗コリン作用と中枢神経抑制作用も強いため、眠気や口渇、便秘といった副作用が顕著に現れます。ジフェンヒドラミンは市販の睡眠改善薬の主成分としても使われるほど鎮静作用が強く、日中の活動に支障をきたす可能性があります。
つまり日中使用には不向きです。
プロピルアミン系のクロルフェニラミン（ポララミン、アレルギン）は、第一世代の中では比較的眠気が少ない特徴があります。dl-クロルフェニラミンとd-クロルフェニラミンがあり、d体は光学異性体でdl体の約2倍の抗ヒスタミン作用を持ちます。
結論としてd体のほうが効果的です。
フェノチアジン系のプロメタジン（ピレチア、ヒベルナ）やアリメマジン（アリメジンシロップ）は、抗パーキンソン作用を併せ持つのが特徴です。アリメジンシロップはイチゴ味で小児の痒みや鼻水に頻用されますが、中枢神経抑制作用が強いため小児への長期使用には注意が必要です。
ピペリジン系のシプロヘプタジン(ペリアクチン)には抗セロトニン作用があり、1996年まで「食欲不振・体重減少の改善」の適応がありました。現在も食欲増進目的で処方される例が散見されますが、適応外使用となります。ピペラジン系のヒドロキシジン（アタラックス）は神経症の不安・緊張・うつに対しても使用される点が独特です。
第一世代・第二世代抗ヒスタミン薬一覧と授乳中の使い分け基準について詳細に解説した薬剤師向け専門サイト
各系統の薬剤選択では、鎮静作用の強さと抗コリン作用のバランスを考慮します。強い止痒効果が必要な急性蕁麻疹ではエタノールアミン系が有効ですが、高齢者や前立腺肥大症の患者には抗コリン作用が少ないプロピルアミン系が望ましいです。とはいえ高齢者には原則第二世代を選択するのが基本です。
第一世代抗ヒスタミン薬が運転に与える影響
第一世代抗ヒスタミン薬の服用後は、血中アルコール濃度0.05%以上に相当する運転能力の低下が生じることが複数の研究で明らかになっています。これはビール中ビン2本分、またはウイスキーシングル3杯分に相当する影響で、反応時間の遅延や判断力の低下を引き起こします。このため、第一世代抗ヒスタミン薬は全ての薬剤の添付文書で「服用後の自動車運転等危険を伴う機械の操作は禁止」と明記されています。
1998年までの報告に基づくメタアナリシスでは、第一世代抗ヒスタミン薬の内服と交通事故発生率の間に統計学的に有意な因果関係が認められました。眠気だけでなく、「インペアード・パフォーマンス」と呼ばれる自覚症状のない作業効率低下も重大な問題です。服用者本人は眠気を感じていなくても、実際には認知機能や運動機能が低下しており、危険を回避する能力が損なわれています。どういうことでしょうか？
脳内のH1受容体占拠率が50%以上になると、鎮静性抗ヒスタミン薬として分類され、明らかな中枢神経抑制作用が現れます。第一世代は脂溶性が高く血液脳関門を容易に通過するため、この占拠率が高くなりやすい構造的特徴を持ちます。占拠率が20%未満であれば非鎮静性ですが、第一世代でこの基準を満たす薬剤はありません。
つまり第一世代は全て鎮静性です。
医療従事者として患者に服薬指導を行う際は、「眠気がなくても運転能力は低下している」という点を強調する必要があります。特に通勤や業務で車を運転する患者には、第二世代抗ヒスタミン薬への切り替えを積極的に検討すべきです。処方権のない場合でも、処方医への疑義照会や薬剤提案を行うことで、患者の安全と社会的リスクの軽減に貢献できます。
この対策として、フェキソフェナジン（アレグラ）、ロラタジン（クラリチン）、デスロラタジン（デザレックス）、ビラスチン（ビラノア）は添付文書上も運転制限がなく、ドライバーへの第一選択薬となります。
第一世代抗ヒスタミン薬の高齢者へのリスク
高齢救急患者への第一世代抗ヒスタミン薬投与例261症例（高齢者救急外来受診の3%）を対象とした研究では、約15%の患者でせん妄や尿閉などの有害事象が発生したことが報告されています。
患者年齢の中央値は71歳でした。
日本老年医学会の「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」でも、第一世代抗ヒスタミン薬は高齢者に投与すると認知機能低下やせん妄のリスクがあるため投与を避けるべき薬剤として明示されています。
高齢者では肝代謝能力や腎排泄機能が低下しているため、薬物の血中濃度が上昇しやすく、半減期も延長します。加えて血液脳関門の機能も低下するため、中枢神経系への薬物移行がさらに増加し、若年者よりも副作用が出やすい状態です。
これは大きなリスクです。
抗コリン作用による副作用も高齢者で深刻化します。口渇は誤嚥性肺炎のリスク因子となり、便秘は腸閉塞につながる可能性があります。排尿困難は前立腺肥大症のある男性高齢者で尿閉を引き起こし、緊急カテーテル処置が必要になる事例も報告されています。眠気やふらつきは転倒・骨折の原因となり、ADL（日常生活動作）の低下を招きます。
長期的な影響として、抗コリン作用を有する薬剤の累積使用量が多いほど認知症およびアルツハイマー病の発症リスクが高まることが大規模疫学研究で明らかになっています。第一世代抗ヒスタミン薬はこの抗コリン作用が強いため、認知症リスク上昇に寄与する可能性があります。短期的なせん妄だけでなく、長期的な認知機能低下にも注意が必要です。
高齢者にアレルギー症状の治療が必要な場合は、第二世代抗ヒスタミン薬の中でも特に中枢移行性が低いフェキソフェナジンやビラスチンを選択します。それでも効果不十分な場合は、抗ロイコトリエン薬や点鼻ステロイド薬との併用を検討し、第一世代の使用は極力避けるのが原則です。
第一世代抗ヒスタミン薬の小児への適応と注意点
小児に対する第一世代抗ヒスタミン薬の使用については、近年その安全性に関する見直しが進んでいます。乳幼児に適応のある主な第一世代抗ヒスタミン薬として、クロルフェニラミン（ポララミン）、メキタジン（ゼスラン・ニポラジン）、オキサトミド（セルテクト）、ヒドロキシジン（アタラックス）などがありますが、これらは薬を分解・排出する機能がまだ未熟な乳幼児には慎重投与が求められます。
第一世代抗ヒスタミン薬は脳に作用し、小児においては痙攣を誘発しやすいリスクがあります。特に熱性痙攣の既往歴がある小児への投与は推奨されていません。日本小児神経学会の熱性けいれん診療ガイドラインでも、鎮静作用のある抗ヒスタミン薬は痙攣閾値を低下させる可能性があるため注意が必要とされています。ペリアクチンやポララミンは特に注意が必要です。
インペアード・パフォーマンスは小児でも問題となります。学習能力や集中力の低下、記憶力の減退などが報告されており、学業成績や日常生活の質に影響を及ぼす可能性があります。本人や保護者が気づかないうちに学習効率が低下しているケースもあり、長期投与では注意深い観察が必要です。
厳しいところですね。
気道の粘液分泌を低下させる作用も小児では問題です。鼻汁が粘稠化して副鼻腔炎や中耳炎のリスクが高まり、気管支喘息患者では痰の排出が困難になり呼吸状態を悪化させる可能性があります。風邪症状のある小児に第一世代抗ヒスタミン薬を投与すると、かえって症状が長引く可能性があります。
現在の小児科診療では、第二世代抗ヒスタミン薬が第一選択となっています。フェキソフェナジン、セチリジン、レボセチリジンなどは小児用製剤（ドライシロップ、シロップ剤）があり、味も工夫されています。第一世代は即効性が必要な急性蕁麻疹や強い掻痒感がある場合に限定的に使用し、症状改善後は速やかに第二世代へ切り替えるか中止する方針が推奨されます。
保護者への説明では、「鼻水を止める薬」という単純な理解ではなく、中枢神経への影響や学習能力への潜在的影響についても情報提供することが重要です。
第一世代と第二世代抗ヒスタミン薬の違い
第一世代と第二世代抗ヒスタミン薬の最大の違いは、血液脳関門の通過性にあります。第一世代は脂溶性が高く分子量が小さいため脳内に容易に移行し、中枢神経系のH1受容体を強力に遮断します。この結果、覚醒維持に重要な役割を果たすヒスタミン神経系が抑制され、眠気や認知機能低下が生じます。一方、第二世代は脂溶性を低下させる、または分子量を大きくするなどの構造的工夫により、血液脳関門を通過しにくく設計されています。
抗コリン作用の強さも大きな違いです。第一世代は抗ヒスタミン作用に加えてムスカリン受容体への遮断作用が強く、口渇、便秘、排尿困難、視調節障害、頻脈などの抗コリン性副作用が高頻度で出現します。第二世代はH1受容体への選択性が高められており、抗コリン作用は大幅に軽減されています。
これが使いやすさの違いです。
作用持続時間も異なります。第一世代の多くは半減期が短く、1日2～3回の服用が必要です。効果発現は早いものの持続性に欠け、血中濃度の変動が大きいため副作用のリスクも変動します。第二世代は半減期が延長されており、1日1～2回の服用で安定した血中濃度を維持できます。
服薬アドヒアランスの向上にもつながります。
薬価の面では、第一世代は古い薬剤でジェネリック医薬品も多く、非常に安価です。ポララミン錠2mgは1錠あたり5.7円程度、一方で第二世代のアレグラ錠60mgは1錠あたり約50円です（薬価は変動する可能性があります）。医療経済的な理由で第一世代が選択される場合もありますが、副作用による医療コストや生活の質の低下を考慮すると、必ずしも第一世代が経済的とは限りません。
第二世代の中でも薬剤間で特性が異なります。フェキソフェナジン、ロラタジン、デスロラタジン、ビラスチンは脳内H1受容体占拠率が極めて低く、添付文書上も運転制限がありません。一方、セチリジン、レボセチリジン、オロパタジンなどは第二世代でありながら若干の中枢移行性があり、眠気の副作用が添付文書に記載され運転注意または禁止となっています。
患者の生活スタイルに応じた選択が重要です。
第一世代抗ヒスタミン薬の処方で医療従事者が知るべきポイント
医療従事者として第一世代抗ヒスタミン薬に関する最新エビデンスと臨床現場での適切な対応について理解しておく必要があります。まず、2026年現在の医療環境において第一世代抗ヒスタミン薬の処方適応は極めて限定的になっていることを認識すべきです。
処方提案や疑義照会の場面では、具体的な代替案を提示することが効果的です。例えば、「高齢者への第一世代処方でせん妄リスクが15%という報告があり、フェキソフェナジンへの変更をご検討いただけないでしょうか」といった、エビデンスに基づいた提案が説得力を持ちます。単に「第二世代のほうが良い」という漠然とした提案では、処方変更につながりにくいのが現実です。
患者教育では、「眠気がなくても注意力は低下している」という点を必ず伝えます。インペアード・パフォーマンスは自覚症状がないため、患者自身が危険性を認識していないケースが多いです。運転する患者には、「この薬を飲んだ状態での運転は飲酒運転と同等のリスクがあります」と具体的に説明することで、行動変容を促せます。
これは必須です。
医薬品情報の収集では、添付文書だけでなく海外の基準も参照することが重要です。授乳中の抗ヒスタミン薬使用に関しては、Medications and Mothers’ Milk基準が有用です。ロラタジン（クラリチン）はL1（適合）、フェキソフェナジン（アレグラ）やセチリジン（ジルテック）はL2（概ね適合）、クロルフェニラミン（ポララミン）はL3（概ね適合）、クレマスチン（タベジール）はL4（悪影響の可能性）と分類されており、より安全性の高い選択肢を提案できます。
在宅医療や施設医療の現場では、ポリファーマシーの一環として第一世代抗ヒスタミン薬が長期処方されているケースが散見されます。定期的な処方見直しの際には、抗コリン作用を有する薬剤の累積負荷を評価する日本版抗コリン薬リスクスケールなどのツールを活用し、減薬や代替薬への変更を提案します。6種類以上の処方がある場合は特に相互作用のリスクが高まります。
市販薬への対応も重要です。総合感冒薬や鼻炎薬、睡眠改善薬の多くに第一世代抗ヒスタミン薬が含まれています。処方薬との重複や相互作用を避けるため、OTC医薬品の使用状況を必ず確認します。特にジフェンヒドラミンは睡眠改善薬（ドリエルなど）の主成分であり、抗ヒスタミン薬との併用で中枢抑制作用が増強されるリスクがあります。
チーム医療では、医師、薬剤師、看護師が情報を共有し、第一世代抗ヒスタミン薬による副作用の早期発見に努めます。高齢者のせん妄、小児の学習能力低下、全年齢での転倒や事故などのアウトカムを注意深くモニタリングし、薬剤との因果関係を評価します。副作用が疑われる場合は速やかに処方医に報告し、薬剤変更を検討します。
最新の診療ガイドラインやエビデンスを継続的に学習することも医療従事者の責務です。2024年に改訂された日本アレルギー学会の各種ガイドライン、日本老年医学会の薬物療法ガイドライン、日本小児神経学会の診療指針などを定期的に確認し、現場での実践に反映させることで、患者の安全性と治療の質を向上させることができます。
