骨粗鬆症治療薬一覧と種類別の特徴
骨粗鬆症治療薬のビスホスホネート製剤は、抜歯時の休薬は原則不要です。
骨粗鬆症治療薬の主要分類と作用機序
骨粗鬆症治療薬は、その作用メカニズムによって大きく「骨吸収抑制薬」と「骨形成促進薬」に分類されます。骨吸収抑制薬は破骨細胞の働きを抑えることで骨からカルシウムが溶け出すのを防ぎ、骨形成促進薬は骨芽細胞を活性化して新しい骨の形成を促進する薬剤です。
医療現場で最も頻繁に使用されるのはビスホスホネート製剤で、骨粗鬆症治療の第一選択薬として位置づけられています。破骨細胞にアポトーシスを誘導することで骨吸収を強力に抑制し、骨密度を増加させる効果があります。経口薬のアレンドロネート（フォサマック、ボナロン）やリセドロネート（アクトネル、ベネット）は週1回または月1回の服用で済むため、服薬アドヒアランスの向上につながります。
これらの分類が重要です。
デノスマブ（プラリア）は抗RANKL抗体として、RANKLとRANKの結合を阻害することで破骨細胞の形成と活性化を抑制します。半年に1回の皮下注射で投与でき、ビスホスホネート製剤よりも強力な骨吸収抑制効果が期待できます。ただし、投与中止後に骨代謝が急激に亢進するリバウンド現象が報告されているため、中断する場合は他の骨吸収抑制薬への切り替えが必須となります。
骨形成促進薬には副甲状腺ホルモン製剤のテリパラチド（フォルテオ、テリボン）と抗スクレロスチン抗体のロモソズマブ（イベニティ）があります。テリパラチドは毎日または週2回の自己注射で、重症骨粗鬆症患者や多発椎体骨折のある患者に使用されます。投与期間は2年間に制限されており、終了後は骨吸収抑制薬への移行が推奨されます。
骨粗鬆症財団が発行する骨粗鬆症治療薬一覧（PDF）では、各薬剤の実物大写真と投与方法が詳しく掲載されています
SERM（選択的エストロゲン受容体モジュレーター）のラロキシフェン（エビスタ）やバゼドキシフェン（ビビアント）は、女性ホルモンに似た作用で骨を守る薬剤です。閉経後女性の骨粗鬆症に適応があり、骨密度の増加効果はビスホスホネート製剤より穏やかですが、椎体骨折のリスクを約40%減少させることが報告されています。
活性型ビタミンD3製剤のエルデカルシトール（エディロール）は、腸管からのカルシウム吸収を促進し、骨代謝を改善する補助的な治療薬として使用されます。単独では骨折抑制効果が限定的なため、通常は他の骨粗鬆症治療薬と併用されます。ただし、高カルシウム血症のリスクがあるため、血清カルシウム値のモニタリングが必要です。
骨粗鬆症治療薬の投与経路別の一覧と特徴
骨粗鬆症治療薬は、投与経路によって経口薬、自己注射薬、通院注射薬に大別されます。患者のライフスタイルや身体機能、認知機能に応じて最適な投与経路を選択することが、治療継続率を高める上で重要となります。
経口ビスホスホネート製剤は、起床時の空腹時にコップ1杯の水（約180mL）で服用し、服用後30分間は横にならず、水以外の飲食を避ける必要があります。食道への刺激が強いため、しっかりと胃に到達させることが重要です。食べ物や他の薬剤と同時に服用すると、薬の吸収率が著しく低下してしまいます。週1回製剤のアレンドロネート35mg錠やリセドロネート17.5mg錠、月1回製剤のミノドロン酸50mg錠やリセドロネート75mg錠など、服用頻度を減らした製剤が開発されています。
服用方法の厳守が基本です。
自己注射薬には、テリパラチド製剤とロモソズマブがあります。フォルテオは毎日1回20μgを皮下注射し、テリボンは週2回28.2μgまたは週1回56.5μgを皮下注射します。自己注射が可能になることで通院頻度を減らせる一方、正しい注射手技の習得が必要です。医療機関での初回指導時には、注射部位のローテーション、針の取り扱い、注射後の廃棄方法などを丁寧に説明する必要があります。
費用面では、テリパラチド製剤の週2回自己注射は3割負担で月額約13,000～15,000円と高額になります。1割負担でも月額約4,400～5,000円の自己負担が発生するため、高額療養費制度の利用を検討する価値があります。投与期間が2年間に制限されているため、総治療費を事前に提示することで患者の理解を得やすくなります。
通院注射薬としては、デノスマブ（プラリア）が半年に1回60mgを皮下注射、イベニティが月1回210mgを皮下注射で投与されます。プラリアは3割負担で1回約8,000円、イベニティは1割負担で月約5,000円の費用がかかります。通院頻度が少なく済む利点がある一方、注射を忘れると効果が急速に失われるため、予約管理システムの活用が推奨されます。
点滴静注製剤のゾレドロン酸（リクラスト）は年1回5mgを15分以上かけて点滴投与し、イバンドロネート（ボンビバ）は月1回1mgを静脈内投与します。経口薬の服用が困難な患者や消化器系副作用が強い患者に有用ですが、投与前には腎機能の確認が必須となります。クレアチニンクリアランスが35mL/分未満の患者には投与禁忌です。
骨粗鬆症治療薬の顎骨壊死リスクと歯科連携
骨吸収抑制薬投与患者における顎骨壊死（MRONJ）は、医療従事者が最も注意すべき副作用の一つです。一般的な骨粗鬆症治療における発生率は約0.01～0.1%と低いものの、がん治療に伴う高用量投与では1～2%程度まで上昇します。
意外なことに、経口ビスホスホネート製剤を服用する骨粗鬆症患者では、抜歯時の休薬は原則として不要とされています。2023年に日経メディカルで報告された最新のエビデンスでは、10万人年あたり1件程度という極めて低い発症率が示されています。むしろ、根尖病変や歯周炎が存在する状態で休薬期間を設けることは、感染のリスクを高める可能性があります。休薬期間中の2～3ヶ月間、炎症が持続することの方がリスクが高いということですね。
顎骨壊死の発症が疑われる症状には注意が必要です。抜歯部位の骨の露出、持続する疼痛、顎の腫脹、排膿、歯のぐらつき、下唇のしびれなどが典型的な症状として知られています。これらの症状が出現した場合には、速やかに歯科口腔外科への紹介が必要です。
日本リウマチ財団が公開する顎骨壊死の解説ページでは、患者向けの詳しい情報と予防法が掲載されています
医科歯科連携の重要性が高まっています。骨吸収抑制薬の投与開始前には、必ず歯科検診を受けて口腔内環境を整備することが推奨されます。う歯や歯周病の治療、不適合義歯の調整、保存不可能な歯の抜歯などを済ませておくことで、投与後の顎骨壊死リスクを大幅に低減できます。投与開始後も、3～6ヶ月ごとの定期的な歯科検診により、早期発見と予防的対応が可能になります。
デノスマブとイベニティ投与患者では、ビスホスホネート製剤よりも顎骨壊死の発生率がやや高いとする報告があります。特にデノスマブは投与中止後に急激なリバウンド現象が起こるため、歯科治療のための休薬判断は慎重に行う必要があります。現在のガイドラインでは、低リスク患者では休薬不要、高リスク患者でも個別のリスク評価に基づく判断が推奨されています。
口腔衛生指導も重要な予防策となります。患者に対しては、柔らかい歯ブラシでの丁寧なブラッシング、歯間ブラシやデンタルフロスの使用、口腔内の乾燥を防ぐための水分摂取などを指導します。口腔内に小さな傷ができただけでも感染のきっかけになる可能性があるため、入れ歯の定期的な調整も欠かせません。
骨粗鬆症治療薬の長期投与と非定型骨折リスク
ビスホスホネート製剤の長期投与により、非定型大腿骨骨折（AFF）のリスクが上昇することが知られています。AFFFは通常の骨粗鬆症性骨折とは異なり、軽微な外力や特に外傷がない状態で大腿骨の骨幹部に横骨折が生じる特徴的な骨折です。
発生率は3年未満の使用では極めて低いですが、3年以上の投与で有意に上昇し、5年以上ではさらにリスクが高まります。ある報告では、ビスホスホネート製剤の使用期間が3～5年未満の患者では、3ヶ月未満と比較してハザード比が8倍以上に上昇したとされています。
この数字を見ると驚きますね。
休薬後のリスク低下が確認されています。ビスホスホネート製剤を中止すると、3ヶ月から1年3ヶ月でリスクは半分に、1年3ヶ月から4年でリスクは約20%程度まで低下します。このエビデンスに基づき、経口ビスホスホネート製剤は5年間、静注ビスホスホネート製剤は3年間の投与後に休薬期間（drug holiday）を設けることが推奨されています。
休薬期間中の骨折リスク評価が重要です。休薬を開始する前に、DXA法による骨密度測定、骨代謝マーカーの測定、既存骨折の有無の確認を行います。骨密度がYAM値の70%以上を維持し、骨折の既往がなく、骨代謝マーカーが正常範囲内であれば、1～2年程度の休薬が可能です。一方、骨密度が低下している場合や新規骨折がある場合には、他の薬剤への切り替えを検討します。
日本股関節学会が公開する非定型大腿骨骨折の解説ページでは、患者向けの予防法と早期発見のポイントが詳しく説明されています
非定型骨折の前駆症状として、大腿部や鼠径部の鈍痛が数週間から数ヶ月前から出現することがあります。患者にこの症状について説明し、異常を感じたら速やかに受診するよう指導することで、完全骨折に至る前に不全骨折の段階で発見できる可能性があります。X線検査で大腿骨外側皮質の肥厚や骨膜反応が認められた場合には、予防的な整形外科的介入が検討されます。
デノスマブは休薬によるリバウンド現象のため、drug holidayの設定ができません。長期投与が必要な場合でも継続投与となりますが、非定型骨折のリスクは存在するため、定期的な評価と患者への説明が欠かせません。中止が必要な場合には、ビスホスホネート製剤への切り替えが推奨されます。
骨粗鬆症治療における2025年ガイドラインの逐次療法
2025年に改訂された「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン」では、長期にわたる骨粗鬆症治療において、骨形成促進薬から骨吸収抑制薬への逐次療法が強く推奨されました。この治療戦略により、骨密度の増加効果を最大化し、骨折リスクを効果的に低減できることが複数の臨床試験で実証されています。
イベニティ投与後の逐次療法が注目されています。FRAME試験とARCH試験の結果から、イベニティ12ヶ月投与後にデノスマブまたはアレンドロネートによる逐次療法を行うことで、腰椎骨密度が継続的に増加することが示されました。イベニティ単独では投与終了後に骨密度が低下するため、必ず骨吸収抑制薬による後治療が必要です。
具体的な逐次療法の実践パターンをいくつか紹介します。重症骨粗鬆症患者では、イベニティ12ヶ月投与後にデノスマブ半年ごと投与へ移行するパターンが最も強力な骨密度増加効果を示します。費用面での制約がある場合には、イベニティ12ヶ月投与後にアレンドロネート週1回投与へ移行する選択肢も有効です。
テリパラチド製剤からの逐次療法も重要な戦略です。テリパラチド2年間投与後にデノスマブへ切り替えた場合、股関節部や腰椎の骨密度がさらに増加することがLancet誌で報告されています。逆に、デノスマブからテリパラチドへの切り替えでは骨密度の増加が限定的であったため、投与順序が治療効果に大きく影響することが明らかになりました。
つまり順序が重要です。
アムジェンの医療従事者向けサイトでは、2025年ガイドラインの改訂ポイントとイベニティの臨床での実践的な治療戦略が詳しく解説されています
逐次療法を計画する際の注意点として、患者の年齢、骨折リスク、併存疾患、経済的負担を総合的に評価する必要があります。80歳以上の超高齢者では、治療期間が限られる可能性があるため、より早期に強力な治療を開始する判断も必要です。また、イベニティは心血管疾患の既往がある患者には禁忌であるため、代替となる治療戦略を準備しておくことが重要です。
治療効果のモニタリングには、骨密度測定と骨代謝マーカーの両方を活用します。骨形成マーカーのP1NP（I型プロコラーゲン-N-プロペプチド）や骨吸収マーカーのCTX（I型コラーゲン架橋C-テロペプチド）を測定することで、薬剤の効果を客観的に評価できます。特にイベニティでは投与開始1ヶ月後にP1NPが急激に上昇し、CTXが低下する特徴的なパターンが見られます。
逐次療法の終了時期については、明確なコンセンサスはまだ確立されていません。一般的には、骨密度がYAM値の80%以上を維持し、5年以上新規骨折がなく、骨折リスク因子が少ない患者では、治療の中断または薬剤の減量を検討できます。ただし、定期的な経過観察を継続し、骨密度の低下や新規骨折が認められた場合には速やかに治療を再開する体制が必要です。
骨粗鬆症治療薬の副作用管理と患者指導のポイント
骨粗鬆症治療薬の副作用管理は、治療継続率を高めるために極めて重要です。多くの患者が副作用への不安から服薬を中断してしまうため、医療従事者には適切な情報提供とフォローアップが求められます。
ビスホスホネート製剤で最も頻度が高いのは消化器系副作用です。吐き気、胃部不快感、腹痛、便秘などの症状が10～20%程度の患者に出現します。これらの症状は、正しい服用方法を守ることで大幅に軽減できます。起床時の空腹時に十分な水で服用し、服用後30分間は上体を起こした状態を維持することが重要です。
デノスマブとイベニティでは低カルシウム血症に注意が必要です。特に腎機能低下患者や副甲状腺機能低下症の患者では、重篤な低カルシウム血症を引き起こす可能性があります。投与前には必ず血清カルシウム値を測定し、低値の場合にはカルシウム製剤とビタミンD製剤の補充を行ってから投与を開始します。投与後もテタニー、しびれ、筋肉のけいれんなどの症状がないか確認することが大切です。
PMDAが公開する重篤副作用疾患別対応マニュアルでは、骨粗鬆症治療薬による副作用の早期発見と対応方法が詳しく解説されています
テリパラチド製剤の副作用として、注射部位の疼痛や発赤、めまい、動悸、悪心などが報告されています。初回投与時には起立性低血圧が生じる可能性があるため、投与後しばらくは座位または臥位で安静を保つよう指導します。また、高カルシウム尿症や尿路結石のリスクがあるため、十分な水分摂取を促すことも重要です。
患者への服薬指導では、薬の必要性と効果を丁寧に説明することが継続率向上の鍵となります。骨粗鬆症は自覚症状に乏しい疾患であるため、「骨折を予防するための治療」という目的を明確に伝えます。骨密度の測定結果を視覚的に示し、治療により骨密度が改善していることを実感してもらうことで、モチベーションの維持につながります。
副作用が出現した場合の対応方法を事前に説明しておくことも大切です。軽度の消化器症状であれば、服用方法の再確認や制酸剤の併用で対処できる場合があります。症状が持続する場合には、剤形の変更（錠剤からゼリー剤へ）や投与経路の変更（経口薬から注射薬へ）を検討します。決して自己判断で服薬を中断しないよう、異常を感じたら速やかに医療機関に相談するよう伝えておきます。
多剤併用への配慮も必要です。高齢者では複数の慢性疾患を抱えていることが多く、服薬数が増えるほどアドヒアランスが低下します。骨粗鬆症治療薬の選択時には、既存の内服薬との相互作用だけでなく、服薬タイミングの調整しやすさも考慮します。週1回製剤や月1回注射製剤を選択することで、服薬管理の負担を軽減できる場合があります。
定期的なフォローアップ体制の構築が治療成功の鍵です。初回処方後1～2ヶ月後に副作用の有無を確認し、3～6ヶ月ごとに骨代謝マーカーや腎機能、電解質をモニタリングします。1～2年ごとのDXA法による骨密度測定で治療効果を評価し、必要に応じて治療方針を見直します。医師、薬剤師、看護師、栄養士が連携したチーム医療により、包括的な骨粗鬆症管理を実現することが理想的です。
