卵胞ホルモン黄体ホルモンピルの基礎
エストロゲン量が30μg以上なら血栓症リスクが2倍以上に上がる
卵胞ホルモンと黄体ホルモンの役割と配合比率
ピルは卵胞ホルモン（エストロゲン）と黄体ホルモン（プロゲステロン）の2種類の女性ホルモンを合成した経口避妊薬です。この2つのホルモンは、女性の月経周期や妊娠に深く関わっており、それぞれ異なる役割を担っています。
卵胞ホルモン（エストロゲン）は、子宮内膜を増殖させて妊娠の準備を整える働きがあります。
つまり、妊娠に備えた環境づくりが主な役割です。
また、女性らしい体つきを作る、肌のハリを保つ、骨の健康を維持するなど、生殖機能以外にも多岐にわたる作用を持っています。
一方、黄体ホルモン（プロゲステロン）は、増殖した子宮内膜を維持し、受精卵が着床しやすい状態に整える役割を担います。
妊娠維持が主な作用です。
さらに、基礎体温を上昇させる、水分を体内に保持する、子宮頚管粘液の粘度を変化させて精子の通過を抑制するといった働きもあります。
現在市販されているほとんどの低用量ピルでは、卵胞ホルモンとしてエチニルエストラジオール(EE)が使用されています。エストロゲンの種類は共通ですが、黄体ホルモンの種類は製剤によって異なり、これが世代分類の基準となっています。
ピルの配合パターンには一相性と三相性があります。一相性ピルは1シート内のすべての実薬で2つのホルモン配合量が一定です。ホルモン量の変動がないため体調の変化が起きにくいというメリットがあります。三相性ピルは1シート内で3段階にホルモン配合量が変化し、自然な月経周期に近いホルモン変動を再現しています。
生理周期に合わせた調整が可能です。
エストロゲンの含有量によって、ピルは高用量ピル（50μg以上）、低用量ピル（50μg未満）、超低用量ピル（30μg未満）に分類されます。エストロゲン量が多いほど副作用リスクが高まることが分かっており、現在は低用量以下のピルが主流となっています。
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卵胞ホルモン配合量と血栓症リスクの関係
ピル服用における最も重大な副作用の一つが血栓症です。血栓症とは、血管内に血の塊（血栓）ができて血管を塞いでしまう疾患で、脳梗塞や肺塞栓症などの重篤な状態を引き起こす可能性があります。
低用量ピルを服用している女性の血栓症発症率は1万人あたり3～9人、つまり0.03%～0.09%の確率とされています。一見低い数値に見えますが、ピルを服用していない女性と比較すると約3～5倍のリスク上昇となります。さらに注目すべきは、妊娠中や産後の女性における血栓症リスクは1万人あたり40～65人とさらに高く、ピルのリスクはそれよりも低いという事実です。
血栓症リスクとエストロゲン量には明確な相関関係があります。エストロゲンは肝臓に取り込まれると血液凝固因子の合成を促進する作用があるため、エストロゲン濃度が高い状態では血液が固まりやすくなります。
このメカニズムが血栓症発症の主要因です。
歴史的に見ると、初期のピルはエストロゲン量が多く、副作用が顕著でした。そのため、血栓症リスクを低減する目的で、1錠あたりのエストロゲン量を50μg未満に抑えることが推奨されるようになりました。現在では、さらにエストロゲン量を減らした超低用量ピル（20μg程度）も開発されており、血栓症リスクをより低く抑えられるようになっています。
興味深いことに、最新の研究では、エストロゲン量が20μgの製剤で血栓症発現率がやや高くなるという報告もあります。極端にエストロゲン量を減らせば良いというわけではなく、適切なバランスが重要です。
医療従事者として処方時に注意すべき点は、患者の血栓症リスク因子の評価です。35歳以上で1日15本以上の喫煙者、肥満（BMI30以上）、血栓症の家族歴がある、長時間の安静状態（手術後など）、脱水状態などはリスク因子となります。これらに該当する患者には、エストロゲンを含まないミニピルや他の避妊方法を検討する必要があります。
黄体ホルモンの世代別特性と臨床応用
ピルに含まれる黄体ホルモンは、開発された時期と種類によって第1世代から第4世代まで分類されます。各世代の違いを特徴づけるのが、プロゲステロン活性とアンドロゲン活性です。
第1世代ピルはノルエチステロン(NET)を黄体ホルモンとして使用しています。最も古いタイプで、プロゲステロン活性が高いのが特徴です。子宮内膜を安定させる作用が強く、経血量を減らす効果に特に優れているため、月経困難症や過多月経の治療に適しています。代表的な製剤にはルナベル、フリウェルがあります。
第2世代ピルはレボノルゲストレル(LNG)を使用しています。第1世代よりもプロゲステロン活性が強化され、排卵抑制効果が高いのが特徴です。避妊効果に優れており、三相性製剤が多いのもこの世代の特徴です。トリキュラー、ラベルフィーユなどが該当します。
第3世代ピルはデソゲストレル(DSG)を使用しています。アンドロゲン活性が低く抑えられているため、男性ホルモン様作用による副作用（ニキビ、多毛症など）が少ないのが最大の利点です。
肌荒れやニキビに悩む患者に適しています。
マーベロン、ファボワールが代表的です。
第4世代ピルはドロスピレノン(DRSP)を使用しています。抗アンドロゲン作用と抗ミネラルコルチコイド作用を持つのが大きな特徴です。むくみを軽減する効果があり、体重増加の懸念が少ないとされます。また、月経困難症や子宮内膜症の治療薬として開発されたため、LEP（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合剤）に分類され、保険適用となる場合があります。ヤーズ、ヤーズフレックスがこれに該当します。
プロゲステロン活性とは、黄体ホルモンの本来の働き（卵胞発育抑制、子宮内膜への作用など）がどの程度あるかの指標です。一方、アンドロゲン活性は男性ホルモン様作用の強さを示します。アンドロゲン活性が高いと、皮脂分泌増加によるニキビや体重増加などの副作用が出やすくなります。
医療従事者として患者に最適なピルを選択する際は、治療目的と患者の悩みを総合的に考慮する必要があります。月経困難症や過多月経には第1世代、避妊効果重視なら第2世代、肌トラブルがあれば第3世代、むくみや体重増加が気になる場合は第4世代というように、使い分けが重要です。
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ピル処方時の患者説明と服薬指導のポイント
医療従事者がピルを処方する際、適切な患者説明と服薬指導は治療成功の鍵となります。不適切な説明は副作用の見落としや服薬コンプライアンスの低下につながるため、体系的なアプローチが必要です。
初回処方時には、まず問診で患者の健康状態を詳細に確認します。血栓症リスク因子（喫煙歴、BMI、血栓症の家族歴、偏頭痛の有無）、現在服用中の薬剤、アレルギー歴などを聴取します。基本的に内診は必須ではありませんが、血圧測定は必ず実施します。高血圧はピル処方の相対的禁忌となるためです。
ピルの作用機序については、患者が理解しやすい言葉で説明します。「ピルに含まれる女性ホルモンが脳に働きかけて、排卵を抑制します。また、子宮内膜が厚くならないようにすることで、生理痛の原因物質が減少します」といった具体的な説明が効果的です。
服用方法の指導は非常に重要です。低用量ピルは毎日決まった時間に1錠ずつ服用し、21日間または28日間連続で内服します。28錠タイプには偽薬（プラセボ）が7錠含まれており、飲み忘れ防止に役立ちます。「毎日同じ時間にアラームを設定して服用する習慣をつけてください」と具体的なアドバイスを提供します。
飲み忘れた場合の対処法も必ず説明します。12時間以内の飲み忘れなら気づいた時点で1錠服用し、その後は通常通り服用します。24時間以上経過した場合は、気づいた時点で2錠服用し、その後7日間は他の避妊法を併用する必要があります。
避妊効果が低下するためです。
副作用についての説明は、頻度と対処法を含めて行います。初期の副作用として、吐き気、頭痛、乳房の張り、不正出血が1～3ヶ月間出現することがあります。これらは体がピルに慣れることで自然に落ち着きます。「ほとんどの方は3ヶ月以内に症状が軽減しますが、症状が強い場合は我慢せずに相談してください」と伝えます。
重大な副作用である血栓症の初期症状については、必ず説明します。ACHES（エイクス）という覚え方が有効です。A（Abdominal pain：激しい腹痛）、C（Chest pain：激しい胸痛、息切れ）、H（Headache：激しい頭痛）、E（Eye problems：見えにくい、視野が欠ける）、S（Severe leg pain：ふくらはぎの痛み・腫れ）のいずれかが出現した場合は、直ちに服用を中止して医療機関を受診するよう指導します。
不正出血が起こった場合の対応も重要です。ピル服用開始後1～3ヶ月は不正出血が起こりやすく、これはホルモンバランスの変化による正常な反応です。出血量が少なければ服用を継続して様子を見ます。ただし、2週間以上出血が続く場合や出血量が多い場合は受診が必要です。
定期的な検査の必要性も伝えます。ピル服用中は3～6ヶ月ごとの受診が推奨されます。血圧測定、問診による健康状態の確認を行い、必要に応じて血液検査を実施します。長期服用の場合は年1回の子宮頸がん検診も推奨されます。
喫煙者には特に強く禁煙を勧めます。喫煙はピルの副作用を著しく増加させるリスク因子です。特に35歳以上で1日15本以上喫煙する場合、ピルは禁忌となります。「ピル服用中の喫煙は血栓症リスクを大幅に高めます。この機会に禁煙外来の受診も検討してください」と具体的な提案をします。
日本産科婦人科学会による低用量経口避妊薬使用ガイドライン（PDF）
エストロゲン非含有製剤（ミニピル）の特徴と適応
近年、エストロゲンを含まず黄体ホルモン単剤で構成されるミニピルが注目を集めています。従来の低用量ピルとの違いを理解し、適切な患者選択を行うことが医療従事者に求められます。
ミニピルの最大の特徴は、エストロゲンを含有していない点です。低用量ピルが卵胞ホルモン（エストロゲン）と黄体ホルモン（プロゲステロン）の2種類を含むのに対し、ミニピルは黄体ホルモン（プロゲステロン）のみで構成されています。
エストロゲンを含まないため、血栓症のリスクが極めて低いのが最大のメリットです。前述の通り、エストロゲンは血液凝固因子の合成を促進し血栓症リスクを高めますが、ミニピルにはこの作用がありません。そのため、低用量ピルが使用できない以下の患者に適応となります。
まず、35歳以上で喫煙している患者です。喫煙とエストロゲンの相乗効果で血栓症リスクが著しく高まるため、低用量ピルは禁忌ですが、ミニピルなら使用可能です。次に、血栓症の既往歴または家族歴がある患者、BMI30以上の肥満患者、授乳中の女性などが挙げられます。
また、偏頭痛（特に前兆を伴う偏頭痛）がある患者にも適応となります。エストロゲンは偏頭痛を悪化させる可能性があるため、低用量ピルは慎重投与または禁忌となりますが、ミニピルは安全に使用できます。
日本で承認されているミニピルには、セラゼッタ（デソゲストレル0.075mg）とスリンダ（ドロスピレノン4mg）があります。スリンダは2024年に国内初の避妊目的のミニピルとして承認されました。いずれも28日間休薬期間なく毎日1錠服用します。
ミニピルの作用機序は低用量ピルとやや異なります。主な避妊効果は、子宮頚管粘液の粘度を高めて精子の通過を阻害することです。排卵抑制効果もありますが、低用量ピルほど確実ではありません。
そのため、服用時間の厳守が極めて重要です。
ミニピルは毎日同じ時間に服用する必要があり、服用時間のずれが3時間以上（製剤によっては12時間以上）になると避妊効果が低下します。低用量ピルは多少の時間のずれがあっても効果に影響が少ないのに対し、ミニピルはより厳密な服薬管理が求められます。
この点を患者に十分説明することが重要です。
副作用としては、不正出血の頻度が低用量ピルよりもやや高い傾向があります。これはエストロゲンによる子宮内膜の安定化作用がないためです。服用開始後2～3ヶ月は不正出血が続くことがありますが、多くは服用継続により改善します。
乳がんリスクについても注目すべき点があります。エストロゲンは乳腺組織の増殖を促進し、長期的には乳がんリスクをわずかに上昇させる可能性が指摘されています。ミニピルはエストロゲンを含まないため、このリスクが低いと考えられています。乳がんの家族歴がある患者にとって、これは重要な選択肢となります。
医療従事者として、患者の年齢、既往歴、ライフスタイル、服薬コンプライアンスなどを総合的に評価し、低用量ピルとミニピルのどちらが適切か判断する必要があります。厳密な服薬時間管理が難しい患者には低用量ピルを、血栓症リスクが高い患者にはミニピルを選択するというように、個別化した処方が求められます。
国内初承認のミニピル「スリンダ」について詳しく解説している産婦人科クリニックの記事
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