腎動脈狭窄症ガイドライン
腎動脈狭窄症の診断とCKDのスクリーニング
腎動脈狭窄は、CKD患者において治療抵抗性高血圧を来し得るだけでなく、RA系阻害薬による急激な腎機能悪化の背景にもなり得るため、「疑う」こと自体が診断プロセスの出発点になります。特に動脈硬化性腎動脈狭窄症では腎動脈以外の動脈硬化病変も伴いやすく、脳梗塞や虚血性心疾患などCVDを高頻度に合併する点も臨床推論の材料になります。
ガイドラインが列挙する“疑う契機”は実務的です。例えば、複数薬剤（目安として3剤以上）でも治療抵抗性を示す高血圧、腹部血管雑音、腎サイズの左右差（例：1.5 cm以上）、低K血症の合併、RA系阻害薬開始後の急激な血圧低下や腎機能悪化、尿所見に乏しいCKDなどが挙げられています。
ここで重要なのは、これらを単なるチェックリストにせず、カルテ上の“時系列”で捉えることです。たとえば「数年間安定していた降圧が、ここ半年で急に崩れた」「ARB開始後にCrが想定以上に上がった」など、変化のタイミングが腎動脈狭窄の存在を強く示唆することがあります。
また、腎動脈狭窄の原因は動脈硬化性だけではありません。若年者では線維筋性異形成が多いことが言及されており、年齢層・性別・併存疾患（全身の動脈硬化所見の有無）を踏まえた鑑別の起点が必要です。
臨床的には、動脈硬化性の“全身疾患としての顔”を見落とさないことが、腎イベントだけでなくCVDリスク評価にもつながります。
腎動脈狭窄症の画像検査と超音波ドプラ
画像検査は「まず非侵襲で、次に精度を上げる」という段階設計が推奨されています。スクリーニングとして腎動脈超音波検査（duplex ultrasonography）をまず行い、次のステップとして単純MRアンギオグラフィを行うよう提案されています。
この流れは、診断能だけでなく造影剤関連の安全性（造影剤腎症やNSF）も含めて最適化されている点が現場向きです。
腎動脈エコーは安価・非侵襲で第1選択として位置づけられる一方で、施行者の技術に依存し、肥満や腸管ガスで描出困難な場合があることも明記されています。
数値基準としては、日本超音波医学会の標準的評価法に触れ、収縮期最高血流速度（PSV）＞180 cm/秒、腎動脈/大動脈PSV比＞3.5、狭窄後乱流などで狭窄率60％以上を疑う、といった考え方が紹介されています。
つまり「撮れたら強い」が、「撮れない/曖昧」も一定頻度で起きる検査だと割り切り、次手（単純MRA等）を用意しておくのが安全です。
単純MRA（SSFP法など）は、超音波の次のステップとして低侵襲でNSFハイリスク例でも実施可能、という位置づけです。
一方、CTAは空間分解能が高く短時間で評価できる反面、石灰化で狭窄を過大評価することがあり、さらにeGFR＜45では造影剤腎症リスクが高く適応を慎重にする必要がある、と整理されています。
Gd造影MRAも精度が高いが、eGFR＜30では原則使用を控える、eGFR30～60でもNSF報告があるため慎重に、という安全面の注意が明確です。
最後に、非侵襲検査で診断に至らない場合や血管形成術の適応を検討する場合は腎動脈造影検査（DSA）を行う提案となっています。
DSAは“確定診断＋治療戦略”に直結する一方、造影剤腎症、アレルギー反応、コレステロール塞栓症、穿刺関連合併症などのリスクがあるため、最初から選ぶ検査ではない点を再確認しておくと運用が安定します。
腎動脈狭窄症の降圧療法とRA系阻害薬
治療の中核は薬物療法です。CKD診療ガイドライン2023では、片側性腎動脈狭窄を伴うCKDに対し、RA系阻害薬は他の降圧薬に比べてESKD進展や死亡リスクを抑制する可能性があり、使用を提案するとしています（推奨C2）。
ただし、AKI発症のリスクがあるため少量開始とし、血清CrとK値を確認しつつ注意深い用量調整が必要、と具体的な運用まで踏み込んでいます。
一方で、両側性腎動脈狭窄が疑われる際はRA系阻害薬を原則として使用しない、という扱いが明記されています。
ここは「両側か片側か分からないグレー」になりやすいポイントで、画像評価が不十分な段階での安易な増量は避け、早めに原因精査へ舵を切る判断が重要になります。
意外に見落とされがちなのは、「RA系阻害薬が使えるかどうか」が単なる禁忌チェックにとどまらず、診断の手がかりになる点です。ガイドライン自体が“RA系阻害薬開始後の急激な腎機能悪化”を腎動脈狭窄を疑う契機として挙げており、薬剤反応が鑑別の一部になっています。
薬を“投与して終わり”ではなく、“投与して得られた生体反応を診断情報として回収する”発想が、腎動脈狭窄症では特に役立ちます。
併存疾患の管理も含めて考えると、動脈硬化性腎動脈狭窄症は腎臓単独の問題ではなく、CVDを高頻度に合併し得る病態として全身管理の枠組みで捉える必要があります。
血圧だけでなく、心不全や虚血性心疾患、脳血管疾患の既往・リスクを同時に点検し、治療の優先順位を組み替える視点が実務的です。
腎動脈狭窄症の血行再建術とPTRAとステント
血行再建術（PTRA：経皮的腎動脈形成術）は、誰にでも行う治療ではありません。CKD診療ガイドライン2023では、動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴うCKDに対する血行再建術は、腎障害進行抑制やCVD発症、死亡リスクを減少させないため、合併症リスクを考慮して一般的には行わないよう提案しています（推奨B2）。
この“原則否定”がまず大前提で、そこから例外を拾い上げる構造です。
ただし例外はあります。同ガイドラインは、治療抵抗性高血圧などを伴う場合には血行再建術を考慮してもよい、としています。
また、末梢動脈疾患ガイドラインの記載も参照しつつ、薬物療法でコントロール困難な高血圧、腎動脈狭窄による心不全の既往、両側性腎動脈狭窄による進行性腎機能障害などの場合にPTRAが考慮される、という整理が提示されています。
手技にはメリットだけでなく、一定の頻度で合併症がある点をチームで共有しておく必要があります。SRでは、血行再建術の合併症として30日以内の死亡0.7％、重大な出血1.3％、腎代替療法2.3％、AKI2.3％、腎動脈解離・穿孔2.8％、腎動脈血栓・閉塞1.6％、大腿動脈仮性瘤1.3％などが報告された、とまとめられています。
「腎機能を守るための治療で腎代替療法が必要になる」可能性がゼロではない、という事実は、適応のハードルを上げる強い材料です。
一方で、観察研究では心不全合併例で死亡率や心不全入院率低下、低腎機能例で腎機能改善を認めた報告があるとも述べられており、見解が一致していない領域が残っています。
このギャップは「どの患者がベネフィットを得るか」の層別化問題であり、病変の血行動態学的意義評価や背景因子、術者・施設要因も含めた個別判断が必要です。
腎動脈狭窄症の独自視点：抵抗指数と予後の読み方
検索上位の一般向け解説では、狭窄率やステント適応が前面に出がちですが、実臨床で“効く/効かない”を左右するのは腎実質側の情報です。CKD診療ガイドライン2013では、腎動脈ドプラで得られる腎区域動脈の血流抵抗指数（resistive index）について、0.8以上では血管形成術を行っても降圧や腎機能保護効果が得られないという報告がある一方、0.8以上でも有益とする報告もある、と相反するデータが紹介されています。
つまり、抵抗指数は“単独で結論を出すスイッチ”ではなく、腎実質障害の程度や可逆性を考えるための補助線として扱うのが現実的です。
この視点が意外に有用なのは、「狭窄を治せば腎機能が戻るはず」という期待が先行したときのブレーキになるからです。狭窄という“血管の問題”を見つけても、腎実質の線維化や虚血性変化が進んでいれば、血行再建の上積みは限定的になり得ます。
参考）https://jsn.or.jp/guideline/pdf/CKD_evidence2013/06honbun.pdf
ガイドラインでも、血行再建術はRCTメタ解析で腎機能低下の抑制が明確ではない一方、降圧薬服用数の減少や拡張期血圧の低下など限定的な効果が示唆されており、「何をアウトカムに置くか」で意思決定が変わることが読み取れます。
臨床での実装としては、次のように“評価の軸”を分けると判断がぶれにくくなります。
- 🎯腎アウトカム：eGFR低下速度、AKI既往、腎萎縮・左右差、尿所見の乏しさ（虚血性の示唆）。
- 🎯血圧アウトカム：3剤以上で不十分な治療抵抗性、増悪する高血圧（薬剤調整だけで追わない）。
- 🎯心不全アウトカム：腎動脈狭窄と関連し得る心不全入院・肺水腫エピソードの有無（例外適応の核）。
最後に、現場での“意外な落とし穴”として、検査の順番が逆転するケースがあります。たとえば、他疾患の精査でたまたまCTAが先に撮られ腎動脈狭窄が見つかった場合、石灰化で過大評価の可能性があること、eGFRが低い場合は造影剤腎症リスクがあることを踏まえ、追加検査をどう最小化するかの再設計が必要です。
「見つかった」時点が診断のゴールではなく、狭窄の血行動態学的意義と患者背景に照らして“治療に結びつく情報”へ変換する工程こそが、ガイドライン実装の核心になります。
血行動態学的に有意な腎動脈狭窄の考え方（狭窄率や圧較差の定義）がまとまっている（画像検査セクションの理解補助）
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023（第3章 高血圧性腎硬化症・腎動脈狭窄症）
30日間のジャーナル&トラッカー:腎動脈狭窄症の逆転ビーガン植物ベースの解毒&再生ジャーナル&トラッカーヒーリングジャーナル3