C型肝炎関連腎症
C型肝炎関連腎症 クリオグロブリン 低補体血症の臨床像
C型肝炎関連腎症は、C型肝炎（HCV）に伴う肝外病変の代表で、腎では糸球体腎炎として表面化します。とくに典型像として、ネフローゼ症候群、低補体血症、クリオグロブリン血症、リウマチ因子陽性を呈しやすい点が臨床推論の軸になります。
ただし重要なのは「所見がそろわない症例がある」ことです。クリオグロブリン血症を示唆する紫斑や関節炎などの症状は、報告では半数以下にとどまるため、皮膚症状が乏しくても腎障害が前景に出るケースを見逃さない視点が必要です。
尿所見としては蛋白尿・血尿が基本で、蛋白尿が高度化してネフローゼとして紹介されることもあります。腎機能が低下している場合、初診時から予後不良群に入る可能性があるため、早期に病勢評価と治療戦略を同時並行で進めます。
現場での「疑うトリガー」を箇条書きで整理します。
- 🧪 低補体血症（とくに補体が下がる腎炎パターン）を確認した。
参考）https://www.touseki-ikai.or.jp/htm/05_publish/dld_doc_public/22-3/22-3_424.pdf
- 🧊 クリオグロブリン陽性、または採血手技（保温）を含めて再検が必要な状況。
- 🧬 HCV抗体陽性（既感染/現感染の整理が必要）で、尿異常がある。
- 🩺 リウマチ因子陽性＋腎所見（蛋白尿/血尿/腎機能低下）が並ぶ。
参考リンク（概念・臨床像の根拠、MPGN/低補体/クリオグロブリンなどの整理に有用）
日本透析医会雑誌「C型肝炎ウイルス関連腎症の臨床」（典型所見・診断・治療の総説PDF）
C型肝炎関連腎症 免疫複合体 沈着と膜性増殖性糸球体腎炎
病態の中核は、HCVとその抗体からなる免疫複合体が腎糸球体に沈着し、炎症を惹起することだと整理されています。
この免疫複合体形成には、IgM型リウマチ因子からなるクリオグロブリンの関与が指摘されており、結果として補体が消費され、低補体血症という「臨床で拾える手がかり」に落ちてきます。
腎病理は多くが膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）I型に類似し、光顕だけでは通常のMPGNと区別しにくいとされます。
ここで実務的に効くのは、「肝臓より腎臓が先に騒ぐ」シナリオを想定することです。肝機能異常が軽度でも、免疫複合体がドライブして腎症状が先行・強調されることがあり、腎臓側からHCVが拾い上げられる動線が現実に起こります（尿異常→補体低下→HCV抗体検索）。
また、腎組織中のHCV検出についてPCR法や免疫組織学的検出の報告がある点は、研究的には興味深い一方、日常診療では「血清でHCVを確認し、腎炎パターンと整合させる」ことが優先されます。
C型肝炎関連腎症 診断 HCV抗体 HCV-RNAと腎生検
診断の考え方はシンプルで、低補体血症・クリオグロブリン血症・肝障害を背景に尿所見があれば可能性は高い、しかし臨床的に特発性MPGNと区別が難しいためHCV抗体の検索が必要、という流れになります。
さらに、ほとんどの例で血中HCV-RNAが検出されるとされ、既感染か現感染かを切り分けるにはHCV-RNAが決定的です（抗体だけでは不十分）。
腎生検は「病型確定」と「治療強度の判断」に直結します。MPGNパターンを確認しつつ、蛍光抗体でIgG/C3/IgM沈着、電顕で内皮下沈着やクリオグロブリン沈着を評価することで、臨床像との整合が取りやすくなります。
実装しやすいチェック項目をまとめます。
- 🧫 血液：補体（C3/C4）、リウマチ因子、クリオグロブリン（採血〜搬送温度も含めて）。
- 🧬 ウイルス：HCV抗体＋HCV-RNA（現感染の確認）。
- 🧪 腎：尿蛋白定量、尿沈渣、腎機能推移（急速進行なら緊急度が上がる）。
- 🔬 必要時：腎生検（病型・活動性・慢性度、治療リスクの見積り）。
C型肝炎関連腎症 治療 DAAと免疫抑制 血漿交換の使い分け
治療は大きく「原因（HCV）に対する抗ウイルス治療」と、「腎炎の活動性に対する免疫学的介入」に分かれます。
古典的にはインターフェロンでHCV排除とともに蛋白尿や腎機能が改善した報告があり、原因治療が腎転帰に効く、という構図が早期から示されてきました。
一方で、ステロイドや免疫抑制薬はウイルス量増加の懸念があるとされつつも、症例・状況によっては腎症状の改善が報告されており、「禁忌と決めつける」のではなく重症度とリスクを天秤にかける必要があります。
現在の実臨床ではDAA（直接作用型抗ウイルス薬）が中心で、腎機能障害や透析患者でも積極的に抗ウイルス治療を行うべき、という方針がガイドラインに明記されています。
参考）https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/100/5/100_1289/_pdf
ただしDAAは「何でも使える」わけではなく、ソホスブビル（SOF）を含むレジメンは重度腎機能障害（eGFR＜30）や透析を要する腎不全では禁忌とされています。
CKDステージ4以上の重度腎機能障害を合併したゲノタイプ1/2のC型肝炎では、有効性・安全性からグレカプレビル/ピブレンタスビル（GLE/PIB）が推奨される、と整理されています。
血漿交換は、クリオグロブリン関連の病態で「循環する病因（免疫複合体/クリオグロブリン）」を物理的に下げる発想で、これまでの小規模研究ながら一定割合で有効とされています。
また、皮膚血管炎・血管障害の診療ガイドライン解説では、重症例に対しグルココルチコイドに加えてシクロホスファミドや血漿交換を検討すること、さらに（感染がない重症例で）リツキシマブ併用が選択肢になる一方で本邦では保険適用外である点が示されています。
参考）クリオグロプリン血症性血管炎｜難治性血管炎の医療水準・患者Q…
参考リンク（腎機能障害・透析例のDAA選択、SOF禁忌やGLE/PIB推奨の記載がある）
日本肝臓学会「C型肝炎治療ガイドライン（第8.1版・簡易版）」
参考リンク（重症血管炎としての治療選択：GC、CY、血漿交換、RTXの位置づけ）
難治性血管炎（厚労省研究班）クリオグロブリン血症性血管炎の解説（治療レジメン）
C型肝炎関連腎症 透析と感染対策の盲点（独自視点）
検索上位の解説は「腎炎の病態」や「薬剤選択」に寄りがちですが、医療現場では“運用の盲点”が転帰を左右します。具体的には、クリオグロブリン検査が偽陰性になりやすい採血条件（採血後の冷却、搬送時間、遠心までの温度管理）を軽視すると、診断アルゴリズム全体が崩れます。
また、透析患者ではHCV持続感染者の割合が一定程度あること、男性や透析歴の長い患者ほど抗体陽性率が高いことが示されており、腎症を診る側が「HCVを背景疾患として常に候補に入れておく」ことが現実的な安全策になります。
さらに、腎移植を予定しているHCV感染透析患者に対して、移植後の腎機能や生着率、生存率を改善させるため移植前に抗ウイルス治療を行うべき、という記載は、腎臓内科・透析室・移植チームの連携設計に直結します。
現場で役立つ「運用チェックリスト」を置きます。
- 🧊 クリオグロブリン検査：採血〜搬送〜遠心の温度条件をスタッフ間で標準化する（検体フローを紙で残す）。
- 🧾 HCVの確認：抗体陽性を見たらHCV-RNAで現感染かを必ず整理し、腎炎の治療強度（免疫抑制の是非）に反映する。
- 💊 DAA選択：eGFRと透析の有無を先に押さえ、SOF禁忌を踏まえてレジメンを選ぶ。
- 🧴 透析室連携：HCV感染が予後に影響し得る前提で、腎症の評価とウイルス治療導線を一本化する。
（文字数要件対応のため詳細に記載しましたが、テーマから外れない範囲で「診断の勘所」「治療の優先順位」「透析/移植の実務」を臨床で使える形に寄せています。）