ミコフェノール酸モフェチル作用機序
ミコフェノール酸モフェチル作用機序：IMPDH阻害とde novo経路
ミコフェノール酸モフェチル（MMF）はプロドラッグで、体内で速やかにミコフェノール酸（MPA）へ変換されます。MPAはプリン生合成のde novo経路にある律速酵素、イノシンモノホスフェイト脱水素酵素（IMPDH）を阻害し、GTPおよびデオキシGTPの枯渇を介してDNA合成を抑制します。結果としてT・Bリンパ球の増殖を選択的に抑え、免疫抑制作用を発揮します。
「選択性」を臨床的に言い換えると、「リンパ球は核酸合成をde novo系に強く依存する一方、他の細胞はsalvage系（再利用経路）も使えるため、MPAはリンパ球増殖により強く効く」という構造です。これは“細胞毒”というより“細胞増殖抑制（cytostatic）”として理解すると、副作用（感染・骨髄抑制）と効果（拒絶反応抑制、自己免疫の沈静化）が同じ延長線上にあることが整理しやすくなります。
さらに薬理学的には、MPAはIMPDHを「不競合的・可逆的・特異的に阻害」と説明されることが多く、基質濃度を上げても抑制が抜けにくいタイプの阻害として捉えられます。実務上は「濃度（曝露）が少し変わると、リンパ球増殖抑制の強さも揺れ得る」ことが重要で、後述する腸肝循環・相互作用とセットで理解するのが安全です。
ミコフェノール酸モフェチル作用機序：リンパ球増殖抑制とsalvage系
MPAのポイントは「salvage系酵素には影響しない」点で、de novo依存が高いリンパ球で選択的に増殖が落ちる、という理屈が成立します。免疫担当細胞が増殖できないと、移植では拒絶反応に関与する反応性クローンの拡大が抑えられ、自己免疫では自己反応性クローンの維持・増幅が起こりにくくなります。
臨床で混乱しやすいのは、「リンパ球選択性＝安全」という短絡です。実際にはリンパ球の増殖抑制そのものが感染症リスク上昇につながるため、作用機序は“効果の根拠”であると同時に“副作用の根拠”でもあります（免疫抑制療法が二次感染に感受性を高める旨が明記されています）。
また、de novo阻害は「抗体産生」や「混合リンパ球反応」など複数の免疫学的アウトカムに影響するため、単に“拒絶反応の薬”ではなく、B細胞系の関与が大きい病態（例：ループス腎炎）で使われる背景も腑に落ちます。日本の学会ステートメントでも、MMFがMPAに加水分解されIMPDHを阻害してリンパ球増殖を選択的に抑える、と作用機序が明確に整理されています。
日本リウマチ学会・日本腎臓学会ほか ステートメント（2015）
ミコフェノール酸モフェチル作用機序：腸肝循環とAUC変動
MPAの薬物動態が臨床で難しい理由の一つが「腸肝循環」です。インタビューフォームでは、胆汁中へ排泄された放射能の多くが再吸収された動物データが記載され、腸肝循環の存在が示されています。
この腸肝循環があると、腸内環境や胆汁酸吸着の影響を受けやすくなり、AUC（曝露量）が動きます。実際に、コレスチラミン併用でAUCが40%低下した報告、セベラマーでCmaxが30%・AUCが25%低下した報告、シプロフロキサシンやアモキシシリン/クラブラン酸でトラフが約50%低下した報告など、添付文書レベルで“数値つき”の相互作用が示されています。
「なぜ抗菌薬で下がるのか」は、腸内細菌叢の変化で腸肝循環が阻害される、という説明が付されています。ここは作用機序（IMPDH阻害）そのものではないものの、結果的に“IMPDH阻害の強さ（＝曝露）”が揺らぐため、拒絶/再燃と感染/骨髄抑制の両リスクを振らせる実務上の核心です。
加えて、腎機能低下では血中濃度が高くなるおそれがあるため、重度の慢性腎不全（GFR<25mL/分/1.73m2）では1回投与量を1,000mgまで（1日2回）とする注意が明記されています。これは「作用機序は同じでも、曝露が上がれば副作用側へ傾く」典型例です。
ミコフェノール酸モフェチル作用機序：副作用と感染症と骨髄抑制
MMF/MPAの副作用は、作用機序（リンパ球増殖抑制）からある程度予測できます。インタビューフォームでは重大な副作用として、感染症（CMV、非定型抗酸菌、真菌、ニューモシスチス、結核など多岐）、PML、BKウイルス腎症、血液障害（白血球減少、好中球減少、汎血球減少など）、悪性リンパ腫/皮膚などの悪性腫瘍、消化管障害、重度の下痢が挙げられています。
「下痢が多い」点は現場感とも一致し、頻度として下痢12.0%が示されています。ここで重要なのは、下痢が単なるQOL低下ではなく、脱水や体重減少につながる重症例があり得るため、止瀉薬や補液などの介入判断に直結する副作用であることです。
意外に見落とされやすいのが「炎症反応」という記載です。IFには“本剤による炎症反応”として、発熱・関節痛・CRP等炎症マーカー上昇が複合的に出ることがある、と注記があります。感染と見分けが難しい状況があり得るため、免疫抑制薬の副作用として“炎症っぽい所見”が出る可能性を知っているだけで、鑑別のスピードが上がります。
また、最重要の安全性論点として催奇形性があります。妊婦には禁忌で、投与開始前の妊娠検査、投与中止後6週間までの確実な避妊、定期的な妊娠確認が求められ、先天奇形（耳・眼・顔面・手指・心臓・食道・神経系など）や流産率の報告が記載されています。医療従事者向け記事では「作用機序」テーマでも、このリスクは必ず併記すべきです。
ミコフェノール酸モフェチル作用機序：独自視点・IMPDHとサイトカインと代謝物
検索上位の解説では「IMPDH阻害→リンパ球増殖抑制」で止まりがちですが、臨床的に“意外な深掘り”として押さえたいのが「代謝物の毒性仮説」です。MPAには主要代謝物としてグルクロン酸抱合体があり、その中のアシルグルクロン酸体（文献ではM-2と表記）が、ヒト単核白血球からIL-6やTNF-αの放出を誘導し得る、という報告があります。消化器症状などの副作用が単なる“増殖抑制”だけで説明しきれないケースで、炎症性サイトカインの関与を考える糸口になります。
Induction of cytokine release by the acyl glucuronide of mycophenolic acid (PubMed)
もう一段、臨床薬学寄りに言い換えると、「同じ用量でも、どの代謝物がどれくらいできるか（抱合、腸肝循環、腸内細菌叢）で、効き目だけでなく有害事象プロファイルも動く可能性がある」という視点です。IFにもUGT1A8/UGT1A9によるグルクロン酸抱合が主代謝であることが明記されており、UGT阻害薬（例：イサブコナゾニウム硫酸塩でAUCが35%増加）など、代謝側の相互作用が臨床的に意味を持ちます。
さらに、自己免疫領域では、ガイドライン等を参照しつつ適切患者に投与する注意が示されており、日本の学会ステートメントは作用機序を示した上で、重篤な有害事象の予防・早期発見・治療の枠組みを提示しています。作用機序の理解を「安全管理の設計」に接続する、というのが医療従事者向け記事としての付加価値になります。
日本リウマチ学会・日本腎臓学会ほか ステートメント（目的・注意）
有用：薬理（IMPDH阻害・de novo依存）と禁忌/相互作用/副作用の一次情報
有用：ループス腎炎での位置づけ、注意事項、有害事象の枠組み（日本語の権威ソース）
ループス腎炎に対するミコフェノール酸モフェチル使用に関するステートメント（2015）
有用：代謝物（アシルグルクロン酸体）とサイトカイン誘導の可能性（副作用仮説の深掘り）
Induction of cytokine release by the acyl glucuronide of mycophenolic acid (PubMed)