成人発症スチル病 治療
成人発症スチル病 治療のステロイド全身投与の位置づけ
成人発症スチル病（AOSD）は、発熱・皮疹・関節症状を軸にしつつ、肝障害や漿膜炎などの臓器障害も起こし得る全身炎症性疾患で、治療は「炎症を素早く鎮めて臓器障害を防ぐ」ことが最優先になります。成人スチル病診療ガイドライン2017（公開版）では、副腎皮質ステロイド全身投与がASD（AOSDを含む）に対して推奨されています（CQ15：強い推奨）。
臨床で迷いがちなのは「初期量をどう決めるか」ですが、ガイドライン本文では、重症度や臓器障害の程度によって中等量～大量が用いられ、症例ごとに必要量と期間が異なるため一律のプロトコールは存在しない、とされています。
そのため実務的には、①臓器障害（肝・肺・心膜/胸膜など）の有無、②DICやMAS/HPSの兆候、③高熱の持続と炎症反応、④フェリチンの推移、をセットで評価して「導入強度」を決める設計が安全です。
参考）https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/2016/162051/201610040B_upload/201610040B0011.pdf
ステロイド治療の“落とし穴”は、熱が下がっても病態が完全には鎮静していないケースがある点です（例：炎症反応は改善してもフェリチンが高止まり、肝酵素が遷延、血球減少が進行など）。成人スチル病は活動性評価としてCRPだけでなくフェリチンや白血球数、肝酵素などの総合評価が推奨されます（CQ6）。
また、再燃を繰り返して慢性関節炎型へ移行すると関節障害が問題化し得るため、初期治療は「減量できる見通し」を早期に作ることが重要です。
成人発症スチル病 治療のメトトレキサート併用と減量効果
ステロイド単独で寛解が得られない、あるいは減量が進まないとき、次の一手として最も頻用されるのがメトトレキサート（MTX）です。成人スチル病診療ガイドライン2017では、ステロイド抵抗性の難治性ASDにおいて「臨床症状と病態の改善およびステロイド減量効果」を目的としたMTX併用投与が推奨されています（CQ17：強い推奨）。
MTXの位置づけを臨床上わかりやすく言い換えると、「全身炎症の再燃を抑えつつ、ステロイドを現実的なスピードで下げるための土台」です。実臨床の解説として、成人スチル病では関節炎のコントロールとステロイド減量に効果があると考えられ、関節リウマチと同程度の用量を週1～2日で使用する、という整理がされています。
一方、急激な全身炎症（高熱・臓器障害・DIC/MAS疑い）に対して“MTX単剤で勝負する”発想は危険で、基本はステロイドで鎮静を取りに行き、MTXは併用で減量設計を支える、という使い方が現実的です。
注意点として、AOSDでは薬剤アレルギーが比較的多い可能性が示唆されており（疫学調査でも一定割合で報告）、導入期は皮疹・肝障害・血球の変動を「病勢」か「薬剤性」かで常に鑑別しながら進める必要があります。
さらに、MTXが禁忌（妊娠希望、重い肝障害、腎機能、間質性肺炎リスクなど）または効果不十分のときは、次の選択肢へ迅速に切り替える判断が必要です。
成人発症スチル病 治療抵抗性のトシリズマブとIL-1阻害薬
ステロイド＋MTXでも炎症が抑えきれない、あるいは減量するとすぐ再燃するケースでは、分子標的薬（生物学的製剤）を早めに検討します。難病情報センターの解説では、ステロイドで効果不十分・減量困難な場合に、保険適用のあるトシリズマブ（抗IL-6受容体抗体）や、免疫抑制薬（MTX、シクロスポリン）などを使用するとされています。
トシリズマブは「炎症のドライバーがIL-6寄り」の病態で合理的で、実臨床情報として成人スチル病では2週間に1回点滴を行う運用が記載されています（関節リウマチでは4週間に1回が一般的）。
ただしIL-6遮断下ではCRPが下がりやすく、感染症やMASの“炎症サイン”が見えにくくなることがあるため、フェリチン、血球、肝酵素、凝固異常、臨床経過（高熱の型）をより丁寧に追う必要があります（活動性評価にフェリチン等が有用とされる）。
一方、IL-1阻害薬は国際的にはAOSDの重要治療選択肢で、成人スチル病診療ガイドライン2017でも「治療抵抗性ASDに対して有用な治療薬の選択肢」として提案されています（CQ22：弱い推奨）。
国内の動きとして、カナキヌマブ（イラリス®）についてAOSD適応に関する企業発表があり、IL-1βを標的として炎症反応を抑える機序が説明されています。
参考）ノバルティス、「イラリス®」の成人発症スチル病（AOSD）に…
さらに、日本国内でもアナキンラ（IL-1阻害薬）に関する治験情報が公開されており、欧米では標準的治療薬として承認・使用されている背景が述べられています。
参考）全身型若年性特発性関節炎を対象とするIL-1阻害薬アナキンラ…
「では、どれを優先するか？」は、教科書的には単純化できませんが、実務上は次の観点が役立ちます。
・高熱・フェリチン高値・MASリスクが強い：IL-1阻害を早めに検討（施設要件・適応・入手性の制約を踏まえる）。praj+1
・関節炎が主体で慢性化が懸念：MTX土台＋必要に応じてIL-6阻害、あるいは他の選択肢へ。kompas.hosp.keio+1
・感染リスクや既往、ワクチン、潜在感染評価：導入前の評価を徹底し、導入後は症状変化の解釈を慎重に。
成人発症スチル病 治療で見逃せないフェリチンとMAS/HPS
成人発症スチル病の診療で、フェリチンは「よく上がる検査」ではなく、治療強度を決める実戦的なスイッチです。難病情報センターでも、成人発症スチル病に特徴的な検査所見として血清フェリチン著明増加が挙げられています。
さらに成人発症スチル病では、MAS/HPS（マクロファージ活性化症候群/血球貪食症候群）が約10～15%程度で合併しうると説明されており、他疾患より高頻度である点が強調されています。
成人スチル病診療ガイドライン2017（公開版）では、MASの臨床的特徴として、汎血球減少、脾腫、フェリチン高値、中性脂肪高値を推奨しています（CQ10：強い推奨）。
ここで重要なのは、MASは「ステロイドを増やせば何とかなる合併症」と決めつけないことです。臨床上は、感染症（敗血症）、悪性腫瘍、薬剤性、DICなどが同時に鑑別に上がるため、フェリチン“だけ”で判断せず、血球減少の速度、肝障害、凝固系、トリグリセリド、臨床の熱型などを束ねて、早期に高次施設・血液内科連携を検討するのが安全です。
あまり知られていないが実務で効くポイントとして、公開ガイドライン本文には「フェリチン高値（3,000 ng/ml以上）」が重症度スコアの項目に含まれ、DICやHPS（血球貪食症候群）は重みづけ（2点）されていることが示されています。
つまり、フェリチンの“異常高値”は単なる活動性ではなく「重篤転帰に近づいている可能性」を含むシグナルとして、治療を一段引き上げる判断材料になります。
成人発症スチル病 治療の独自視点：熱型と皮疹で“効きの判定”を早める
（検索上位の一般解説では、薬剤名の列挙に終始しがちですが）成人発症スチル病の治療で実は差が出るのは、「治療反応の判定を、数値だけに頼らず臨床像で前倒しする」視点です。成人スチル病診療ガイドライン2017では、ASDに特徴的な熱型として「一日1～2回の39℃以上のスパイク状発熱」が提案されています（CQ1）。
この熱型は治療反応を見る上でも有用で、導入後に“スパイクが平坦化するか・ピークが下がるか・周期が崩れるか”を丁寧に観察すると、血液データの改善より早く「効いている/効いていない」の手触りが得られることがあります。
皮疹についても同様で、ガイドラインでは、発熱と一致して出現する即時消退紅斑（サーモンピンク疹）や、持続性紅斑が特徴的で、持続性紅斑では皮膚生検を提案しています（CQ2）。
治療中に、熱が下がったのに皮疹が持続する、あるいは逆に皮疹が消えたのに高熱が続く、といった“臨床像のズレ”が出た場合、AOSDの病勢以外（感染、薬剤アレルギー、他疾患合併）を強く疑うサインになり得ます。
この観点は、トシリズマブなどでCRPが見えにくい状況でも、ベッドサイドでの判断を助け、結果的に治療の遅れ（強化の遅れ、あるいは感染の見逃し）を減らすのに役立ちます。kompas.hosp.keio+1
なお、診断・鑑別の文脈になりますが、公開ガイドライン本文では、ASDの診断は感染症・悪性腫瘍・膠原病の除外が重要であり、分類基準（Yamaguchi、Fautrel）やフェリチンの扱いが整理されています。
治療を攻めるほど「実はAOSDではない」リスクの代償が大きくなるため、導入前後で鑑別を繰り返す（1回で終わらせない）運用が、医療安全上の独自の工夫ポイントになります。
（ガイドライン本文・推奨の根拠）成人スチル病診療ガイドライン 2017 年版（公開PDF）
（最新版の所在・CQ一覧）Minds：成人スチル病診療ガイドライン 2017年版【2023年Update】
（患者説明だが臨床の要点整理に有用：治療総論・トシリズマブ/免疫抑制薬）難病情報センター：成人発症スチル病（治療）
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